全科医学：NHS福兮祸兮
时间：2022-06-08 15:00:03 浏览次数：次
2012年7月27日，伦敦奥运会开幕式上的一幕至今仍令很多人动容：1200位医生和护士走上运动场，摆出流光溢彩的“NHS”（national health service，国家医疗服务体系）字样和一家医院的名字（GOSH）。英国“免费医疗”缘何能登上奥运会的中心？那是因为“人人享有免费医疗”是英国普遍接受的社会理念，已成为社会团结和谐的粘合剂。作为英国的国家名片之一，NHS是国家软实力的象征，被认为同工业革命、莎士比亚、哈利波特一样是英国对全世界的贡献。
NHS规定英国全部公民免费享有公立医疗机构服务，后者可被划归为两个层次：第一层是以社区为主的初级卫生保健服务，它是NHS的主体，主要经由全科医生和护士实现；第二层是公立医院提供的专业医疗、转诊服务以及紧急事故应急处理，通常责任方是专科医生。
全科医学常常被拟喻为“皇冠上的宝石”，已然成为NHS的荣耀。人们常说，英国通过总额预付和绩效考核，充分调动并发挥了全科医生（general practitioner，GP）作为初级卫生保健“健康守门人”和“费用守门人”的双重职能，仅仅利用20%的医疗资源解决了英国公民80%的健康问题。
不可回避的是，机遇与危机正夹裹着呼啸而来。
全科医学“深陷重围”
在个体患者层面上，全科医学可以实现对绝大多数常见病、多发病的医学防治，它承诺将人视为一个整体，能够提供从生到死的全程连续性医疗服务，尤其罹患多种疾病患者对它的必要性和依赖性与日俱增。
2012年官方数据披露，英国有超过1500万公民——接近1/3全国人口——至少身患一种慢性病，诸如高血压、糖尿病、冠心病、抑郁症或其他无法治愈的疾病。他们现今已成为卫生保健的主体对象，约占据全科医生预约总量的“半壁江山”，分担了全部住院床位天数的70%份额，英国卫生保健和医疗服务总支出中有七成也归因于此。
在人群层面上，全科医学服务被限定于当地社区范畴，因而它与生俱来地承担起疾病预防、健康教育和疾病诊治的历史使命。
在医疗卫生系统层面上，全科医学凭借一线服务、防止过度医疗以及推动适宜的专科医疗服务和医学研究等途径显著降低了临床风险，使公民真正享受到高效、优质的基本医疗服务。
回溯以往，政策制定者曾坚定不移地认为，身兼多重核心角色，背负英国公民的普遍支持与信任，这些都是全科医学的天然属性所致，如何才能更大力度地借由行政手段干预医院管理和运营成为他们的决策焦点。近十年有关薪酬制度改革以及购买（委托）医院和社区特定人群初级卫生保健服务的零星实践经验，隐约折射出如此尴尬的事实——不是卫生保健专业人员也不是广大公民，恰恰是政策制定者仍旧无从以清晰的全局视野审视“全科医学”。
近年来，政治和媒体的聚光灯已经悄然转向全科医学。规模有限、孤立存在、问责机制缺位，使它正在经历着阵痛。以往众人称道的颇具企业性质和灵活应变优势的架构体系，现今却被轻蔑为“家庭作坊式”的小本生意。在小范围实践中，全科医学的表现不尽如人意，但更为令人失望的是，无论是体量还是质量，在绝大多数情况下它都无从满足公民和政策制定者日益增长的期望值——有效缓解咨询（访问）率从1995年的3.9%升至2009年的5.5%，以及咨询更趋复杂化引发的繁重负担；大量医疗行为终将纷纷涌向院外，并进入社区；全科医学理应占据调试卫生服务的“领头羊”地位，以主动性、整合性和基于人群为导向视人；它必须矗立在健康服务领域中科技发展与社会革新的潮头。
不仅如此，自2005年开始，NHS对全科医学的预算拨款每况愈下：2005-2006财政年度，NHS的总支出增幅达到18%，同期政府划拨给全科医学的财政预算份额却同比缩水8%；2011-2012财政年度，全科医学的预算占比从10.95%（2005-2006财政年度）跌至8.50%。
如今，人们日益增长的需求、公民对全科医学的殷殷期待以及政府财政支持乏力，令不少评论家认定“全科医学深陷重重危机”。
好消息是，NHS的领导层已经意识到，他们必须立即行动起来。
新任NHS首席执行官（曾就职于美国联合健康集团高级执行官多年）西蒙·史蒂文斯，在去年10月撰写的“未来5年发展计划”中推出了健康服务愿景，明确承诺将进一步强化与巩固初级卫生保健的地位。政策制定者拟定加大对初级卫生保健的财政投入力度，全科医学无疑成为未来两年的核心注资领域，得以拆除初级卫生保健与二级预防保健间的历史藩篱，真正将医疗资源从医院下沉至社区。
人类社会经历了三次重要的经济转型，农业革命、工业革命，再就是当代的信息革命。未能与这一新机遇伴行匹配的事实是，全球绝大部分国家医疗服务体系的观念转变和实践探索严重滞后，传统面对面诊疗模式在全科医学实践中的主导地位仍未被明显撼动。
2014年英国国家统计局公布的数据显示，至少3800万英国公民——占76%总人口——每日通过网络寻求医学服务，相比2006年增幅为2100万。直接面向消费者的健康保健和健身技术市场一再升温，NHS也渐渐意识到新型数字科技（如手机app、可穿戴式设备）对改善患者健康的巨大生命力与潜力。人们畅享技术红利与行为模式改变的差距如此之大：在英国，86%的成年人涌入网络大军，其中仅2%借助网络约见全科医生，也不过4%的患者自报曾在线预约全科医生服务。利用手机app实现自我健康管理远未得到普及，在线访问患者健康记录仍频遭异议，通过NHS公共平台获取可充分交互操作的电子病历亦尚未梦想成真。
全科医学IT系统最早付诸于NHS的数字病历实践。2012年，英国卫生部提出初期目标，到2015年实现全部NHS患者可通过网络访问病历。然而，在2015/2016全科医生合同中被大幅瘦身，仅向部分患者——提交出申请者——提供电子病历中全部代码形式信息，而非无偿提供文本内容。去年年末，NHS终于在“未来5年发展计划”中承诺，患者将能够免费在线访问电子病历全文本。今年3月，英国皇家全科医生学会（royal college of general practitioner，RCGP）鼓励严格履行合同约定，提供在线预约和处方预定服务。
全科医生“后继乏力”
卫生保健与医疗服务优质与否很大程度上取决于“人”。
2000年开始，NHS扩充了16万名专职医生。2014年，仅NHS信托基金会的工作人员就新增2.4万名，涨幅达4%。尽管整体医疗使并存多种疾病患者受益匪浅是不争的事实，然而近年来英国医院医疗顾问的补给数量仍约为全科医生的3倍之多，专科医生队伍日渐庞大的红火势头丝毫不减。
在英国，全科医生应当具备初级卫生保健管理、以人为中心、解决特定问题、综合治疗、社区导向、整体照顾六大核心技能。
要想成为一名合格的全科医生，你必须接受正规的全科医学培训并获得英国皇家全科医生学会认证证书。具体而言，医学生需相继经历5年本科医学学习、2年基础医疗学习和3年全科诊所培训，在10年学习培训过程中，还需要通过RCGP组织的实践知识考试（AKT）、临床技术评估（CSA）和工作现场评估（WPBA）等考核，方能获得全科医生执照。更重要的是，每位全科医生在执业后，还需要完成一定的培训课程，并接受每年评估与通过每5年的“年检”。
不少业界人士呼吁，全科医生应走“专家型通才”的培养路径，这意味着他们完全有能力使多发慢性病患者享受到个体化、可持续的医疗服务。然而，与日益高涨的实践需求和可行性医疗服务能力增长相回应的，则是全科医生队伍的严重匮乏与后继无力：2009-2012年，英国全科医生培训平均缺位2700人左右；2013年该数字上涨至2850人。鉴于此，去年，英国卫生部提出了“到2016年，半数专科医生进入全科医生专业培训”的劳动力目标，同期启动英国健康教育计划的举动，无非是意欲实现见习全科医生以每年3250名的速度稳速增量的主客观诉求。现实却相当骨感——2014年，全科医学培训岗位削减了15%。
本科人才培养彻底变革的号角已经吹响。吸引越来越多的实习医生、实习护士为全科医学队伍补充“新鲜血液”，无疑成为释放劳动力压力的现实良策。
为了鼓励优秀人才自愿以社区全科医生作为职业选择，为了长期留住既有在社区工作的全科医生，NHS陆续采取将全科医学纳入教学计划、设置更充分的社区实践学时、增加科研型全科医生数量、适当引入激励机制、完备职业结构、改善执业环境等现实举措。现实经历还清晰地警示，既要填补股权合作伙伴空缺又要让受薪医生满意恐怕是难上加难，所以人们不得不为最大程度挽留住那些提前退休的老医生再奋力一搏。
此外，即使全科医生被公认为初级卫生保健和全科医学队伍的重要构成，但必须承认，实习护士、高级从业护士体量对全科医学实践的价值不容小觑。纵然人们已经见证了当代医疗服务重心从急性病救治向社区医疗保健的转型，纵观过去十年，社区护士人数却只上浮了区区0.6%。
遗憾的是，最终劳动力解决方案的可行性与及时性无法差强人意。
医疗服务“新模式”
2014年11月，针对全科医学和初级卫生保健，英国皇家全科医生学会专门刊发一份独立调查委托报告——21世纪以患者为中心的医疗服务，详尽阐明其所呈现出的整体、灵活、协作三大新特质，解读了七大探索中的创新服务模式。截至目前，年龄超过75岁的英国患者常规被指定一名责任全科医生；预计到2016年3月，所有患者均将享有此项福利，责任全科医生将会同相关医疗和社会保健专业人员借助提供多学科医疗服务包，满足患者的健康需求。
据英国皇家全科医生学会判断，部分初级卫生保健细分领域已步入下一阶段变革。伴随着全科医生逐渐转变为受薪医生或短期聘用制医生，眼见着女性撑起了全科医生“半边天”的事实演进，人们不禁发问：传统模式转型到底何时成功。
NHS在“未来5年发展计划”中还提出，将探索推行由全科医生联合护士、其他社区卫生工作者、医院专科医生以及心理健康和社会保健人士参与的整合式院外医疗服务模式——“多学科社区医疗服务提供者”（multispecialty community providers，MCP）。英国已先后在西米德兰兹郡、伦敦等地高调试行该模式，成绩斐然。
除此之外，发展计划提及的医疗服务模式变革还包括：第一，初级卫生保健和急性医疗服务体系（primary and acute care systems，PACS）模式，NHS将借助垂直整合方式实现；第二，紧急急救医疗服务网络模式，路径为英国境内379家紧急医疗服务中心携手初级卫生保健队伍、社区心理健康团队、急救车服务和社区药店；第三，扶植小型医院模式，开创针对小规模地区急性病医院的新组织形式；第四，专科医疗服务模式，促使专科医疗服务提供者最终形成以患者为中心，跨区域，整合各方组织、医疗机构的协作服务网络；第五，现代产科服务模式，创建新型产科单元，为助产士团体设立NHS注资的助产服务机构提供便利；第六，养老机构健康保健能力提升模式，各地NHS可与养老机构在诊疗评估、用药评估和康复医疗服务等层面达成“新共享模式”。
英国伦敦帝国大学初级卫生保健和人口健康系教授Martin Marshall坚信，暂且不管新的医疗服务模式将以哪种姿态示人，经验丰富的通才医生们都有责任固守住医疗服务的前沿阵地，以满足绝大多数公民大部分时间的健康需求为己任，统筹管理专科诊治服务入口。迫于此，全科医学亟需获得支持，因为它必须持续提供以人为中心的医疗服务，必须妥善处理好健康、微恙（身体不适）和疾病（确诊病症）三者复杂而微妙的制衡关系。继而，全科医学别无选择，它势必要担负起人群健康管理与卫生保健专业人员以合作伙伴形式提供的医疗服务接口的“润滑剂”角色，它有必要在有时相互冲突的公民期望以及个体、人群和纳税人各方需求的复杂关联中求得平衡支点。
全科医学领域最值得瞩目的改革成就在于，得以动摇长期建立起来的组织构架和管理流程的手段日渐丰富。最近几年，全科医学相对规范的沿袭模式为世人称道，被认定是基于一种异质混合体，它囊括了创新劳动合同、并购实践、创建网络、制定垂直整合服务计划（鼓励提供急症医疗服务的医院接管身处经营困境的医院）。
以多种架构形式和管理流程为核心的异质混合体在美国亦正方兴未艾。在某些方面，改变是明智之选，因为越是在困难的时刻越需要坚守个性化思维与差异化行动的信念。即使并未手持如何迅速化解将至危机的确凿证据，只要致力于从同时期的严格评估中汲取经验教训，探索并试行新模式无疑是合情合理的。
很多观察者难免心存质疑：NHS重组结构的历史悠久，忽视文化和工作实践的诟病同样时代久远，越来越多的国际研究揭示这样的事实——结构性变革通常难以有效或持续地根治医疗公平性痼疾。如何创建和巩固能够使全科医学攻坚成功的准则，还能够确保这些准则能够在医疗服务新模式下日臻完善，才是真正的现实挑战。
一旦上述准则在未来全科医学模式下得到强化与巩固，如何架构医疗服务，谁负责管理，就显得无关紧要了。乐观者认为，再用十年时间，英国的全科医学将不可同日而语；悲观者则预言，如果全科医学带给NHS的宝贵财富在这场变革中不慎丧失殆尽，那必是一场灾难。