我国急需建立社区急救体系

随着城市改造及建设的发展，社区已逐渐成为现代生活的基本结构。人民对生活质量的进一步提高，给社区医疗卫生服务提出了更高的要求。社区政府的行政管理逐步到位使社区全面管理得到加强，同时卫生部门也加强和完善了对社区医疗体系的建设。但是，面临群众突发危重疾病时，如何尽早、尽快地得到早期救治?解放军总医院第一附属(原304)医院急救部主任何忠杰建议，建议社区急救体系，提高猝死抢救成功率已成为城市社区管理的重要课题。

我国社区急救体系仍需完善

记者：我国的急救体系与国外有何不同?是否有差距?

何忠杰：发达国家社区急救起步较早，经过多年发展完善，加之医疗资源相对丰富，已形成一个完整的体系。比如美国，20世纪50年代，已有急救专业人员进行科学规范的现场救治并施行手术。1973年国会成立《急救医疗服务体系EMSS方案》，1976年完成立法程序。急救中心与消防部门兼管，并与警察部门之间有密切的联系。社区医院与城市医院及急救中心已形成了较完善的急救网络。急救中心以城市为中心，划片分区，城乡兼顾，地面与空中救护并举，服务全地区，像地点发生突发事件，急救人员均可在10分钟内达到现场。急救直升机的应用，使得空中救护覆盖率大于50％，而在救护人员到达现场之前，“第一目击者”早期心肺复苏业已展开。加之高效率的急救网络，给后续治疗赢得了宝贵的时间，亦大大提高了抢救成功率。

国际先进的医疗体系：多数是以城市医院——社区门诊部——私人诊所三级疾病诊治和监控体系；并行以国家——地区公共卫生事件监控指挥中心体系，以保证对突发事件的紧急救援。其体系层次少，监管指挥能力强等优势是我们目前所不能及的。在公共事件方面，他们可以组织城市，社区，企业的对突发事件进行演练，以提高全社会的应急能力；在某些地区，大众急救培训率到25％～50％左右，几乎一个家庭就有一人可以完成自救互救。他们已经形成了公众自救互救一急救系统院前急救一医院急救三个环相扣的国家(城市)急救链。他们在地震，火灾等灾害面前心理稳定，自救互救，表现出泰然处之的人类智慧和力量。

与国际先进模式相比，我们已经具备后两个环节(即急救系统院前急救——医院急救)，但第一个环节我们没有建立起来。具体而言，国家无法回答国民有多少人具备急救技术和能力这个问题。就目前我国的公共事业从业者(如警察，司机，机务人员等)均不能在上岗前完成急救教育和培训的现状，更可想而知，社会的大众如何能够进行这样的教育和培训了。以上事例也证明：充满爱心、善良的中国人民因为不具备急救的能力而无法去及时救护他人。

尽管我国虽然整体水平无法和先进国家相比，但在以干休所为管辖单位的城市急救体系中，却也形成了一些成功的或可借鉴的经验。走访北京若干干休所等为单位建立初级医疗机构，其中建立了按钮或25米范围的摇控报警网络，使医护急救的反应时间在2～5分钟，对于心源性复苏的成功率达到50％以上的水平，已经初具急救体系。尽管在我国投入产出比还有待进一步的考量，但我国人力资源丰富也是我们的优势。其经验很值得借鉴和完善并推广，并可形成我国的特色。

急救中的“白金10分钟”

记者：大家都知道突发事件中，急救时间最重要，为什么10分钟的急救理念称为急救白金呢?

何忠杰：急救的时效性要求是建设社区急救的出发点和归宿。时间是急救发展的导航标。一切急救都是为了有一个好的脑功能的成活体，脑组织在常温缺血缺氧下只能耐受4分钟，在CPR下可以延长到20分钟左右，目击心肺复苏停止的立即CPR可以处长脑组织功能恢复的时间窗；早期除颤，即5分钟以内的除颤可以提高成活率；10分钟以内对于严重失血、窒息、气道梗阻进行正确救治，可以成功挽救2/5的死亡。而目前，120的反应时间往往不能保证在10分钟以内到达事发的社区。所以在没有专业人员到达之前，急救白金10分钟时间的时效性不是120所具有，而是由家属，社区居民，目击者拥有。这个时间段的时效性远大于其后的专业人员抢救。

狭义EPTM是指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢救间为起点，到医生进行紧急救治的最初10分钟为止。这10个1分钟的价值越早价值越高，救治的效果越早越好。它对于指导医师树立急诊专业的时间一效价观有十分重要的作用和意义。

以紧急灾害事件发生为起点，到最初的10分钟左右为终点，这一时间段叫广义EPTM。广义EPTM具有十分重要的社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关的急救知识。任何灾害发生后，要在10分钟内得到政府、急救体系的救护是困难的。在灾害频发的今天，如果不能提高大众的自救意识和技术，就等于放弃掉“白金时间一效价”。因此，“急救白金10分钟”不仅是一个急救医学范畴的时间概念，更是一个社会范畴的时间概念。

记者：提高抢救效率的科学模式建立的过程是什么呢?

何忠杰：主要分为6部分。

1　初步快速判断病情：根据伤病在呼吸，循环、神经系统方面的表现和发展速度，确立以其中一种-严重系统或全部做为生命支持的目标；为发便于判断迅速和准确，应该应用创伤评分等系统，应该相信自己积累的临床抢救经验。虽然是初步判断，但不是简单的判断。

2　呼吸的阶梯化管理：为了把患者的呼吸系统做为单一的系统支持，或做为危重伤病的一个系统支持以期稳定三大系统，我们总结了阶梯化管理方法。比如：气管插管或气管切开进行呼吸支持：气管插管应该一次成功，至少在1～2分钟内完成；包括有创的气管切开可以在90秒钟内完成。

3　中心静脉通路：静脉通路对任何医学专业都是必须的，现在它应该成为急救专业的基础技术和特长。根据患者的需要，我们既要完成常规体位的中心静脉通路，又要完成非常规体位的中心静脉通路。我们提出8部位16点静脉穿刺死亡静脉通路的方法和原则。静脉道路应该在1～2分钟内建立并给药，甚至在2～3分钟内完成中心静脉穿刺置管。应该不发生静脉通路问题影响抢救展开。

4　全面系统检查：在稳定患者的基础上，再进一步进行系统的全面的查体和会诊。主要运用的检查手段是视诊和触诊除外四肢、头颅、胸、骨盆、脊柱的骨折，用叩诊和听诊除外胸部的气，血胸。其它的诊断工具有胸，腹腔的穿刺；B超可以检出胸、腹的重要创伤。必要时进行头、颈、胸、腹、骨盆等部位的CT检查可以明确较为复杂的创伤诊断。在病情允许下可以做核

磁共振检查。对于创伤病人，进行检查的顺序为：胸、腹、头、颈、骨盆、脊柱、四肢、其特点为及早除外最重的导致病人死亡的创伤。从创伤救治的特点形成了自己的创伤部位和器官：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢7个部位。每个部位均有可能导致病人死亡的创伤种类，此分类方法优点是诊治上的简捷性和完整性。对于急诊的医师要求，是要把呼吸，循环，脑功能进行完整的支持。国外学者提出的“CRASH PLAN”的方法来帮助记忆抢救次序，其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位：C为心脏cardic，R为呼吸respirator、A代为腹部abdomen、s为脊spine，H为头颅head，P为骨盆Pelvic、L为四肢liimb，A为血管artery，N为神经nerve。

5　改良氧利用率判断危重程度：氧代谢的观念和方法仍是目前危病的重要基石，在急救当中，如何把危重病的观念和方法引人提高急救的水平走很重要的，它可以把经验性抢救提升到氧代谢观察水平。作者提出：通过中心静脉置管，采取中心静脉行血气检查，与动脉血气比较，忽略血中物理溶解的氧含量改进计算的方法：M02UC[ModiflOxygen Uti l izatlon Cocfficient]=(SaO2-SvO2)／SaO2。

氧利用率反映了：呼吸功能：肺通气，肺氧合情况。循环功能：心排量，心肌收缩，前后负荷及心率情况；血色素。微循环功能：是否存在高排低阻，短路形成。组织水肿使氧的弥散距离发生缺氧。细胞功能：是否衰竭而无法正常利用等几方面的临床因素，所以它是一个综合指标。也被用于某个脏器官的氧代谢估计，这项监测从lCU走到了一般医院的普通科室，危重病氧代谢的观点得到了普及和应用。

6　确定性救命手术：对于确定性救命手术，早在40年前，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早期急救手术的概念，但其结果并不令人满意，总的存活率在20％(0％～38％)左右，因此是否在急诊科进行手术仍存在争论。但分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为濒死无条件转入病房手术室后才进行手术：病种单一，主要是心脏及大血管的损伤病人：急诊手术为过渡性，非确定的直接根本的救命手术。上海长海医院在急诊对严重创伤病人实施确定性救命手术，127例手术成活率为70％左右，西南医院，浙江二附院，解放军304医院等的经验也支持该观点。

社区大众自救互救急救组织柜架

记者：社区内的自救互救体系需要如何建立?

何忠杰：现在我国居民多是以社区为生活为中心，所以突发疾病也一般是在社区内，当患者在受到紧急情况时，往往第一时间会被送往社区医院进行救治，甚至在120急救系统未到达现场时，第一现场的救治是社区医生完成的，那么，社区医院人员急救能力和急救设备就是决定患者预后相当重要的因素。

除了要以法律法规等外因保障急救必要性和合法性，同时也要加强社区包括个人“白金十分钟”急救理念的培养。首先，在社区大众急救的框架内：组织多层面的大众急救宣传的培训；设置醒目的急救器械；设置社区内的急救流程。如建立家庭为个体的急救单位，家属中有心血管、脑血管、呼吸系统等有高危发病的，应该派人进行急救培训。在单元里有志愿者进行过急救培训，可以完成本单元内的急救帮助。并在大楼区设置由多个志愿者组成救护小组等。

其次，社区医院是急救网络的关键环节，包括急救人员自身素质的提高，基本急救技术的熟练掌握，急救新理念的学习等。社区医师肩负着历史的重任，进行着开拓性的工作，他们的成长与发展决定着社区急救水平和社区急救网络发挥高效作用。

不定期地对高危人群筛查，及早发现高危人群，有针对性检查家庭急救预案。同时，建立对讲呼吸通讯网络：通过揿压按钮即把急救自信息报告到社区急救医师，可在获得5分钟以内的反应时间，得到理想的急救。

最后，社区急救网络与120，医院的有机衔接，成为一套预防一急救一救治的完整体系，但现今如何对社区急救网络与120，医院的有机衔接，也是关系患者最终预后关键一环。社区急救体系还需走很长的路。

建立社区急救体系的路还很长

记者：与完善的急救体系相比，还有那些方面需要改进的?

何忠杰：与国外发达的急救体系网络比较，如何提高社区急救体系猝死抢救成功率?我们还有很长的路要走，需要我们采取多手段，多方法进行急救体系的建设，除了社区急救网络的法律法规建设，硬件投入外。同时也要进行大众急救培训工作：国家不可能在短时间内成立一个专门的机构做全民急救培训，既便成立这样一个机构，面对13亿人，也是杯水车薪。那么，现阶段谁能完成这个历史任务呢?

我个人认为，全国从事急诊专业的医务人员们将是完成现阶段我国急救事业中社会急救教育培训的主力军。全国有15万左右的急诊从事人员，这些工作在急救一线的医疗力量就是一个人力储备，急诊科医务人员具备急救的经验和能力的储备：他们面临的各类灾害事件最多，经验最丰富；锻炼积累了抢救的能力。同时，急诊科医务人员具备突发事件的心理应急储备，而且急诊科已经形成了自身急救教育培训的模式，这种面向大众教育培训，对他们而言只是改变了授课对象而已。如我们解放军总医院第一附属医院急救部全体医护人员从2003年开始举办《白金10分钟急救大讲堂》至今，授课50余次，义务培训大众3000余人次，提高了大众的急救意识和技能，收到了很好的效果。

当然，我们的力量是微不足道的，但全国急诊医务人员的力量是巨大的。我们认为：这将是急诊界医务人员为完成提高国家全民族急救水平这一伟大历史使命的珍贵机遇。

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