1例口底蜂窝组织炎致脓毒血症的护理

口底蜂窝组织炎是发生于颌骨周围肌间隙疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，是颌面部最严重、治疗最困难的炎症之一，可出现口底肿胀、粘膜充血，语言、进食、吞咽出现不同程度的困难和疼痛，随着病情变化，可死于窒息、败血症、中毒性休克[1-3]。2012年3月，收治1例口底蜂窝组织炎引发脓毒血症的患者，经积极治疗和护理，病愈出院，现将护理报告如下。

1临床资料

患者，男，60岁，2012年1月无明显诱因出现左下后牙疼痛，颏区、双侧颌下区及颈部肿胀伴呼吸困难，曾多次就诊当地医院给予口服止痛药，静滴抗炎药物治疗，但病情未明显改善，出现颏部、双下颌区及颈上部广泛肿胀、疼痛及吞咽困难伴呼吸困难，急诊以"口底、颈上蜂窝组织炎"收入科。检查：T 38.9℃，P 130次/min，R 24次/min， BP 155/100 mmHg，急性热性面容，精神差，神志清，呼吸急促，无四肢湿冷。口腔专科检查：下颌牙周、口底粘膜广泛水肿，皮温较高，压痛明显，张口受限1cm，舌体挤压性抬高，运动受限。辅助检查：RBC 3.33×1012/L，HGB 105 g/L，WBC 3.79×109/L，中性粒细胞76.6%，PLT 239×109/L，GLU 9.01 mmol/L。入科后立即行双侧颌下区及颏部穿刺术和切开减张引流，引流脓性液体30 mL，吸氧、心电监护、大剂量抗生素抗炎、补液等治疗，第3 d患者出现烦躁、呼吸困难加重伴SPO2下降，波动在84%～88%，体温升至39.2℃，急查血气分析、电解质、凝血四项、前降钙素原等，考虑脓毒血症、感染性休克，转入ICU。患者转入ICU后，给予无创式呼吸机辅助呼吸，给予抗炎、营养支持、纠正水电解质酸碱平衡，股静脉穿刺置管，床旁连续性静静脉血液滤过CVVH治疗（CRRT），以清除因无尿引起的体内代谢终产物和内毒素， B型病毒灭活冰冻血浆800 mL、B型冷沉淀4单位、B型去白红细胞悬液2 U静滴，长托宁注射液微量泵持续泵入，以改善微循环，低分子肝素钙注射液5000单位皮下注射，以纠正DIC和补充凝血因子及减少凝血因子消耗。

2护理

2.1病情观察 口底蜂窝组织炎因口底肿胀出现呼吸困难、胸闷，而脓肿向纵膈及胸腔蔓延会引起患者再度呼吸困难、胸闷、心率加快、血氧饱和度降低，并出现中毒性休克症状，颈深部感染的严重并发症味颈动脉鞘感染，可致颈内动脉壁糜烂，向咽部穿破可发生致命性大出血，咽部及外耳道有出血常为大出血的先兆，应高度警惕[4-5]。本例患者入ICU前，休克症状不明显，因此，应密切观察病情变化，特别是生命体征的变化，询问患者自觉症状，防止炎症向下蔓延侵犯血管、气管而致出血、呼吸困难等；观察局部红肿范围是否缩小，皮下有无波动感，切口引流是否通畅，是否有血性脓液、气味、性状及量；做好血常规、生化、需氧菌和厌氧菌药敏试验的抽血，及时送检，根据结果合理用药；观察患者神志变化，记录24 h出入量变化，有无口干，做好纠正水、电解质和酸碱平衡治疗[6]；舌体肿胀严重者应将舌牵拉口外固定，以防舌后坠，并备好气管切开包，必要时行气管切开。本例患者于入院3 d后出现以上症状，经过及时处理，症状缓解。

2.2及时有效控制感染 口底蜂窝组织炎常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。需给予全程足量有效的抗生素控制局部脓肿，防止炎症扩散，减少炎症反应[7]。本例患者入科后因不清楚院外长时间所用抗生素为哪类，根据经验输入头孢西丁0.2 g/次，2次/d，左氧氟沙星0.2 g/次，2次/d，营养支持、补充电解质治疗，同时抽取引流脓液作需氧菌和厌氧菌药敏试验，结果脓液培养显示表皮葡萄球菌，并对大部分抗生素耐药，仅对替考拉宁、万古霉素及利福平敏感，即停止头孢西丁和左氧氟沙星，改用替考拉宁微量泵静脉输注。本例患者调换药物后炎症得到了控制，体温下降，脓液减少，胸闷气促症状得到了改善。

2.3尿量的观察 尿量是反映肾脏灌流及全血容量是否足够最直观、最敏感的指标。因此休克患者应常规留置尿管，记录每小时尿量及出入量、尿比重，每小时尿量的监测在感染性休克患者的观察中极为重要[8]。

2.4引流护理 局部炎症的处理时预防并发症的关键[9]。注意观察引流液是否引流通畅、颜色、量、性质，如为厌氧菌感染，用3%过氧化氢溶液或1∶5000高锰酸钾溶液反复冲洗脓腔以控制厌氧菌的生长，铜绿假单胞菌感染可用1%醋酸、0.1%～0.5%多粘菌素或0.2%～0.5%庆大霉素溶液冲洗[10]。

2.5心理护理 由于间隙感染引起局部和全身症状较重，而患者及家属又缺乏疾病的相关知识，对疾病的认识程度不够，因此要加强健康宣教和心理疏导，减轻其心理负担，消除焦虑感，积极配合治疗[11]。

2.6基础护理 患者要绝对卧床休息，保持环境安静，温湿度适宜。注意皮肤护理，预防压疮出现。给予氧气吸入，提高血氧饱和度，改善呼吸，减轻心脏负担，外周血氧饱和度一定要保持在>90%，注意呼吸通畅，必要时给予机械通气。加强口腔护理，向患者及家属说明口腔清洁的重要性，3次/d口腔护理，多贝尔氏液漱口6次/d，康复新液含漱口3次/d。必要时吸出口腔分泌物，以防窒息。

2.7饮食护理 正确指导患者进食，由于患者因张口受限进食困难，毒素的吸收，微循环障碍等因素，容易引起营养缺乏、水电解质和酸碱平衡失调。故应给予高热量、清淡、易消化的流质饮食，经口进食困难者，可给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。

3体会

颌面蜂窝组织炎是口腔颌面外科的一种重症感染，病情发展急剧而迅速，容易引起严重的并发症，应采取积极、及时、综合治疗的策略，切开引流，全身支持抗感染治疗。本例患者科室采取了一系列良好的治疗和护理措施，患者才得以康复。

参考文献：

[1]邱蔚六.张震康.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：147-148.

[2]宋晓玉.腐败坏死性口底蜂窝织炎15例临床分析[J].中国现代医药应用，2009，1：156.

[3] Mason R J， Moazzez A， Sohn H， et al. Meta-analysis of randomized trials comparing antibiotic therapy with appendectomy for acute uncomplicated （no abscess or phlegmon） appendicitis[J]. Surgical Infections，2012，13（2）：74-84.

[4]金小娟，兰美娟.口底蜂窝织炎致感染性休克1例的护理[J].护理与康复，2011，11：1012-1013

[5]高健.感染性休克患者的临床观察与护理研究进展[J].中华现代护理杂志，2010，16（7）：859-861

[6]De Nardo P， Giancola M L， Noto S， et al. Left thigh phlegmon caused by Nocardia farcinica identified by 16S rRNA sequencing in a patient with Leprosy： a case report[J]. BMC infectious diseases，2013，13（1）：1-5.

[7]王守明，毛广文.颌面间隙感染合并糖尿病47例诊疗机会[J].中国实用医药，2010，19：66-67.

[8]李秀娥.实用口腔颌面外科护理及技术[M].1版.北京：科学出版社，2008：164.

[9]Ripollés T， Martínez-Pérez M J， Paredes J M， et al. Contrast-enhanced ultrasound in the differentiation between phlegmon and abscess in Crohn"s disease and other abdominal conditions[J]. European journal of radiology， 2013， 82（10）： e525-e531.

[10]孙惠芳，沈蓉蓉.外科感染和感染性休克的现代护理进展[J].同济大学学报，2003，24（6）：543-544.

[11]O"Dowd C E， Garlick B， Bartley P， et al. Perforated Mitral Valve Annular Phlegmon with Ventriculo-atrial Fistula[J]. Heart， Lung and Circulation，2012.编辑/张燕

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