骨质疏松病的“美式”处方

[编者按]

近些年来，骨质疏松成为困扰很多人的“常见病”之一，很多人的身体不知不觉地因骨质疏松而出现了各种各样的问题，于是，怎么样预防和治疗也便成了一个重要的话题。在众多读者提出的问题中，骨质疏松的防治问题占了相当多的比例，为此。本期我们着重请杨医生谈谈美国的情况。

在美国，预防和治疗骨质疏松病由两部分组成。一是非药物性方法，二是药物性方法。

非药物性方法

包括三个方面，即饮食，锻炼和戒烟。另外，有些药物应尽量避免，比如说可的松类药物。

钙与维生素D——绝经后妇女和男性老年人一天大概需要摄入1500毫克的钙离子，而我们每天一般能从食物中得道500～1000毫克的钙，所以要另外补充500～1000毫克的钙离子。钙对调结血脂有好处，自然对心血管系统有益处。为了促进钙的吸收，每天应该射入800 IU(国际单位)的维生素D。

锻炼——为了预防骨质疏松病，增加或是维持良好的骨密度，减少骨折的几率，每星期至少应该锻炼三次，每次30分钟。美国一项对61000名绝经后妇女的调查结果显示，一个星期走路4小时或更多的路，要比走路1小时或更少的人降低40％胯关节骨折的概率。锻炼不仅可以增加绝经后妇女的骨密度，也可以增加绝经前妇女以及任何人的骨密度。尤其是负重式锻炼，即便是走路都是有效的。锻炼不仅能够增加骨密度，增强肌肉的力量，也可降低骨折的几率。至于锻炼强度是否与骨密度成正比，还没有可信服的证据。当你停止锻炼一段时间后，你锻炼所带来的益处会很快消失。锻炼身体应该是一件快事，是使你全身心都能得到放松和快感的一种你十分愿意去做的事情，所以坚持锻炼要比增加锻炼强度重要的多，过多或是过快增加锻炼强度都是不能提倡的。另外，对于绝经前妇女来说，不适当的、超强度训练会导致体重过于降低而引起停经(经闭)，从而导致骨质疏松。

戒烟——再怎么强调戒烟也不为过，因为吸烟对你的身体的的确确是百害而无一利。吸烟也确实能加速人的骨密度降低，一项对女性双胞胎的实验证明，在成人期间，一天一包烟会导致骨密度5％～10％的降低。另外，吸烟会使绝经后妇女补雌激素的功效降低，因而导致骨密度降低。药物疗法

绝经后妇女和骨质疏松高发人群应该考虑药物疗法。几年前在美国使用雌激素很是普遍，但一项研究结果发现，使用一段时间雌激素后有明显增加冠心病的概率。因而使用雌激素疗法即刻减少。目前，在美国还是提倡采用雌激素受体调节剂(SERM)，比如雷洛昔芬(Rkaloxifene)以及双膦酸盐伊班膦酸钠(Bisphosphonate Ibandronate)。在双膦酸盐伊班膦酸钠当中，阿仑膦酸钠(Alendronate)和利塞膦酸钠(Risedronate)最为常用。雷洛昔芬(Raloxifene)和他莫昔芬(Tarnoxifen)都是雌激素受体调节剂类，雷洛昔芬(Raloxifene)被看作是预防骨质疏松的一线药。和他莫昔芬(Tamoxifen)主要用于预防和治疗乳腺癌，对骨质疏松也有一定疗效。但它们都不如双膦酸盐(Bisphosphonate)的疗效好。

其他药物，比如雌激素／孕激素结合疗法不再提倡了，因为会增加乳腺癌、中风、静脉血栓形成的几率和诱发冠心病。现在似乎很少有人再用雌激素了，无论是单用或是结合用。降钙素、甲状旁腺素、维生素K等等也都不常用。

美国国家骨质疏松基金会(NOF)最近修改了骨质疏松治疗和预防指南。建议对患有骨质疏松病的人或有胯关节股折史的绝经后妇女，以及50岁以后男性，建议根据骨密度测量值(13MD，g/cm2)以及其他危险因素而采用药物疗法。这项建议得到广泛采用，临床试验结果也支持它的有效性。这里要强调的是，NOF修改了骨质疏松治疗和预防指南，目前只适用于美国，因为它部分原因是考虑用药的经济因素。

跟踪指南(guidelines for monitoring)——几乎所有跟踪指南都是根据治疗后胯骨和腰椎骨密度(BMD)测定结果而来。根据情况，一般是一年或是两年查一次。有些是靠测量尿或血的指标来确定，这里就不一一说明了。

总之，最重要的是预防。而且预防的办法并不难以达到。

另外，我再应一些读者的要求谈一谈美国的电子远程医疗情况。

虽说美国医疗科技十分发达，但电子远程医疗服务远不像国人想象的那样处处可见，人人享用。医生之间通过电子远程媒介互相咨询倒是常事，最常见的就是电子信(e-mail)，另外就是图像传递。比如说一些小医院没有放射科医生值夜班，如有病人需要照脑核磁或是脑CT，片子照完后需要放射科医生去读片子。这些小医院就会和大医院或一些专业放射医学公司有合同，把片子电子传送过去，结果马上出来。至于视频远程医疗就更不常见了，原因有许多，除了技术问题以外，主要是医学本身问题。除了病史和实验室检查外，医生也要根据查体及综合所有信息后才能对疾病作出正确的诊断。在多数情况下，查体是必要的。有些病不需查体也能对个八九不离十，但这在医学界是犯忌的。

在Mayo Clinic，系统的电子远程咨询已经有些年头了。这里要强调的是咨询，而不是诊断。Mayo的远程咨询服务设施很先进。我最近和Mayo远程咨询服务的管理人员就其服务的设施和服务内容进行过交流，主要是想让中国的病人和医学同僚们将来有机会不用来美国也能体验到世界著名Mayo Clinic先进的医疗服务。来Mayo Clinic咨询的病人和医生除了美国各地外，经常来自世界各地。当然，Mayo Clinic远程咨询服务是要收费的。

随着医学科技不断发展，电子远程咨询和医疗服务将会越来越先进、普及。甚至病人在自己家里也会得到高质量的医疗咨询服务，现在看来，这不再是天方夜谭。

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