外科感染的分类\诊断及防治原则

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.002

非特异性感染

此类感染是非特异性致病菌侵犯机体后,在局部引起急性炎症反应。

病理变化特点:致病菌侵入组织并繁殖,产生多种酶与毒素,可以激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨噬细胞等,导致炎症介质的生成,引起血管扩张与通透性增加,白细胞和吞噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用,单核-巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程。

炎症反应的作用是使入侵微生物局限化并最终被清除,同时引发效应症状。

临床特征:局部出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。

病变的演变与结局取决于病原菌的毒性、机体的抵抗力、感染的部位以及治疗措施是否得当,可能出现下列几种结果。①炎症好转:经有效的药物治疗,吞噬细胞和免疫成分能较快地制止病原体,清除组织细胞崩解产物与死菌,炎症消退,感染就可以治愈。②局部化脓:人体抵抗力占优势,感染局限化,组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质,积聚于创面和组织间,或形成脓肿。③炎症扩展:病菌毒性大,数量多或(和)宿主抵抗力明显不足,感染迅速扩展,病菌可定植于血液出现菌血症;机体对于感染的过程反应还可引起全身炎症反应而形成脓毒症,对宿主造成很大的损害。④转为慢性炎症:病菌大部分被消灭,但尚有少量残存;组织炎症持续存在,中性粒细胞减少而成纤维细胞和纤维增加,变为慢性炎症。

特异性感染

此类感染的病菌各有特别的致病作用,其病理变化不同于上述的非特异性感染,较常见的有以下几种。

结核病的局部病变:由于致病因素是菌体的磷脂、糖脂、结合菌素等,不激发急性炎症而形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死等。

破伤风和气性坏疽:都呈急性过程,但两者的病变完全不同。破伤风杆菌的致病因素主要是痉挛毒素,因此引起肌强直痉挛。气性坏疽的产气荚膜杆菌则释放出多种毒素,可使血细胞、肌细胞等迅速崩解,组织水肿并有气泡,病变迅速扩展,全身中毒严重。

外科的真菌感染:一般发生在病人的抵抗力低下时,常为二重感染,真菌侵及黏膜和深部组织。有局部炎症,可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。严重时病变分布较广,并有全身性反应。

临床表现

局部症状:急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。红,表示局部毛细血管扩张、充血;肿,因血管扩张,管壁通透性增加,白细胞和血浆渗出血管,进入组织间隙,引起肿胀;热,血管扩展,血流增加,使局部有灼热感;痛,肿胀和细菌毒素对神经末梢的压迫和刺激作用;功能障碍,疼痛和肿胀都能影响局部功能。体表与浅处的化脓性感染均有局部疼痛和触痛,皮肤肿胀、色红、温度增高,还可以发现肿块和硬结;慢性感染也有局部肿胀、或硬结肿块,但疼痛大多不明显;体表病变脓肿形成时,触诊可有波动感。如病变的位置深,则局部的症状不明显。

器官-系统功能障碍:感染侵及某一器官时,该器官或系统可出现功能异常,例如泌尿系感染时,有尿频、尿急。

全身症状:感染轻微可无全身症状,感染重时常有发热、呼吸心跳加快,头痛乏力、全身不适、食欲减退等表现。严重脓毒症时可有尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注不足的表现,甚至出现休克和多器官功能障碍等。

特殊表现:某些感染可有特殊的临床表现,如破伤风有肌强直性痉挛,气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音。

外科感染的诊断要点

临床表现:首先应认真询问病史和作体格检查,得出初步诊断,然后选择必要的辅助检查手段进一步确诊。位置表浅的化脓性感染的诊断并不困难。波动感是诊断脓肿的主要依据,但应注意与血肿、动脉瘤或动静脉瘘区别。深部脓肿波动感可不明显,但表面组织常有水肿,局部有压痛,可有发热与白细胞计数增加,穿刺有助于诊断。

实验室检查:白细胞计数及分类是常用检测方法,WBC>12×109/L或<4×109/L或发现未成熟的白细胞,提示重症感染。其他化验项目如血常规、血浆蛋白、肝功能等,可根据初诊结果选择。

病原体的鉴定:①取脓液或病灶渗液涂片行革兰染色后,在显微镜下观察,可以分辨病菌的革兰染色性和菌体形态。②取脓液、血、尿、痰或穿刺液作细菌培养以及药物敏感试验。③采用其他特殊检测手段明确病因,如结核、包虫病、巨细胞病毒感染等。

影像学检查:主要用于内在感染的诊断。超声波检查可用以探测肝、胆、肾等的病变,还可发现胸腹腔、关节腔的积液。骨关节病变常需X线摄片,胸部病变可用X线透视或摄片。CT、MRI等可用以发现体内多种病变,诊断率较高。

外科感染的防治原则

外科感染的治疗原则是消灭致病菌和消除坏死组织及脓液等毒性物质,增强病人的抗病力和修复力。

防止病原微生物侵入:①加强卫生宣教,注意个人清洁和公共卫生,减少体表、体内病原微生物滞留。②及时正确处理各种新鲜的伤口创面,清除污染的细菌和异物,祛除血块与无活力组织,避免过多使用电灼等以减少组织创伤,正确使用引流有助于防止与减少创口感染。

增强机体的抗感染能力:①改善病人的营养状态,纠正贫血与低蛋白血症等。②积极治疗糖尿病、尿毒症等病症,增强机体抗感染的能力。③及时使用有效的特异性免疫疗法,例如:防破伤风可用类毒素和抗毒素(TAT),防狂犬病可接种疫苗(RVRV)与注射免疫球蛋白(RIG)。④有明确指征时,合理使用抗菌药物预防感染。

切断病原菌传播环节:对于预防医院内感染尤为重要。医院内感染主要包括医院内病人之间的交叉感染,以及诊疗工作不当所造成的医源性感染,院内感染的致病菌通常比医院外的同类菌有较强的毒性和耐药性。认真实施医院卫生管理,对诊疗器械、用品、药物等严格进行消毒灭菌,杜绝微生物沾染。

在诊疗工作中,特别是施行手术、置管、注射和其他介入性操作时,严格贯彻无菌原则,防止病原菌侵入,减少医院内感染的发生。

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