关于当前梅毒诊治中的几个问题探讨

【摘 要】

梅毒的传染力强,危害性大,与HIV又相互协同,已成为重大的公共卫生问题和社会问题之一。我国梅毒2006年上报病例数首次超过淋病,2007年全国梅毒报病225601例,较2006年上升21.19%,尤其是潜伏梅毒和胎传梅毒发病率直线上升,应引起临床各科医生的重视。为减少误诊误治,本文就当前梅毒的临床表现多样性提出探讨,梅毒的高峰期已经来了,在艾滋病经性传播日趋严重的情况下,提示控制性病来控制艾滋病,控制胎传梅毒作为消除梅毒的步骤之一。

【关键词】 梅毒; 临床表现; 艾滋病

梅毒是四种经典性病中较重要的疾病,在我国1964年已经基本消灭了,20世纪60年代后在医学院校的教材中也删去了这方面的内容,很多医务人员对梅毒的防治知识也是比较陌生。由于梅毒属于国际性传染病,随着经济的发展,国际交往的频繁,使梅毒在国内死灰复燃。

梅毒危害性大,传染力强,还可胎传后代。1991年全国梅毒报病1870例,1993年后增幅加大,年均增长83%,1999年报告80406例,是1993年的40倍,至2006年全国梅毒首次超过淋病,2007年全国梅毒报病225601例,较2006年上升21.19%,报告发病率为17.16/10万,尤其潜伏梅毒和胎传梅毒发病率直线上升。由于梅毒的临床表现多样性,临床医生容易误诊和误治,本文就近年来在诊治中常见的问题提出讨论以供参考。

1 梅毒的临床表现多样性不可忽视

1.1 多种性病的混合感染

由于性病的流行,多种性病混合感染屡见不鲜,在男性患者中淋病和沙眼衣原体感染又出现一期硬下疳、生殖器疱疹混合硬下疳,或者二期梅毒混合尖锐湿疣。梅毒血清阳性的潜伏梅毒患者感染淋病的男性患者也极为普遍。

在女性白带增多的患者中集淋病、白色念珠菌感染、滴虫性阴道病、沙眼衣原体感染的宫颈黏液脓性宫颈炎和梅毒于一身也不少见。故对白带多的女性梅毒血清试验,HIV筛查在检查中是应该引起重视的。

1.2 从细微的病征发现梅毒

白癜风是常见的皮肤病,笔者曾接诊了一位头顶部白发转诊而来的白癜风患者,由于白斑,头发有虫蚀状脱发,高度怀疑为梅毒患者,经血清学试验检查,RPR阳性滴度1∶64,TPHA阳性,证实了二期梅毒。足趾嵌甲肉芽肿是常见皮肤病,可是一久治不愈的患者RPR试验阳性。青年男性脸上长痤疮是常见病,一位痤疮久治不愈者,用了二年维甲酸类、甲硝唑等药物和痤疮软膏,几个脓肿、小结节却久治不愈。后经血清学试验证实,RPR阳性,滴度1∶16确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。

1.3 梅毒临床表现形态的多样性容易被误诊误治

硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。

二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣……

晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。

胎传梅毒被诊断尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。

1.4 梅毒的重复感染

一期(硬下疳)同时存在二期梅毒疹,女性患者没有一期症状二期梅毒疹出现了,这是最多见的。也见在临床上无一期、二期临床表现,出现痴呆(神经梅毒)。笔者接诊过一位所谓神经系统不正常的患者,男性,40岁,龟头溃疡,进一步检查发现为神经梅毒重复感染。

1.5 梅毒儿发病率在增多

在产科产妇分娩体检时才发现梅毒血清阳性已很普遍。父母梅毒血清阴性,孩子出现二期梅毒疹也为常见。

笔者认为在当今梅毒死灰复燃,胎传梅毒逐年上升,医院体检时发现的梅毒,基层漏报率极高,潜伏梅毒患者多,艾滋病经性传播日趋严重的形势下,控制溃疡性疾病,控制先天梅毒应成为消除梅毒的主要步骤之一。

2 梅毒与艾滋病

硬下疳(一期梅毒)时由于黏膜或皮肤屏障缺损为HIV提供了进入人体的门户,使大量巨噬细胞和T细胞涌入,为HIV提供了受体环境,螺旋体脂蛋白促使巨噬细胞释放细胞因子,有利于HIV的复制。

2.1 艾滋病与梅毒的相似之处

(1)传染二者均可由性交传染。HIV经性传播感染率在2003年已达30%。

(2)病程经过感染以后均有一段很长的无症状期,致病因子在体内或处于增殖或处静止状态。

(3)病原体终身在体内隐匿,而不易被灭掉。

(4)艾滋病比较突出的是全身衰竭与免疫功能完全丧失。梅毒早期出现的体液与细胞免疫反应对于消除梅毒螺旋体起着重要的作用,但晚期时也可以出现不同程度的免疫抑制现象。

2.2 合并感染艾滋病对梅毒产生的影响

(1)梅毒的临床病程发生改变,皮损愈合延迟。由于HIV导致细胞免疫抑制(CD₄₊T淋巴细胞<200/mm3),因此,梅毒合并HIV感染的患者其临床病程发生改变。因缺乏免疫应答,早期梅毒可不出现皮损。皮肤表面无皮损,内在处于活动性阶段。二期梅毒出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒。神经梅毒发病率升高,常发生梅毒性脑膜炎、脑膜血管炎和眼梅毒,加速了早期梅毒发展为神经梅毒。

(2)HIV可致神经脑膜症状的发生。梅毒病人HIV可使梅毒螺旋体更快地进入脑组织进而引起神经梅毒的出现。

(3)HIV感染导致免疫功能低下,导致无免疫应答,梅毒血清试验可呈阴性,故合并有HIV感染的梅毒病人,发现血清学反应不典型。由于T淋巴细胞功能紊乱,可通过抑制B细胞或通过激活多克隆B细胞而使梅毒血清反应呈假阴性或前带现象,稀释后阳性,其血清反应(STS)的结果变为不可靠,可以出现假阴性和假阳性。HIV阳性的非梅毒病人心磷脂血清试验可能会出现假阳性或假阴性。

(4)影响青霉素治疗梅毒的效果。合并HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差,治疗时必须与抗病毒药物联合用药。

梅毒患者均须接受HIV检测,对合并HIV感染的梅毒病人的检查、诊断与治疗,都要格外注意,若临床皮损为梅毒的表现,血清阴性应作其他试验如免疫荧光,皮损渗出液暗视野镜检等,治疗后也要定期追踪观察。

2.3 艾滋病和性病有协同作用

(1)英国卫生与热带医学院DavidMabey博士认为HIV和其他性传播感染性疾病之间在流行病学上有协同作用。

(2)美国北卡大学传染病研究中心Myrons.Cohen博士在马拉维的一项研究(AIDS 2004)中发现,具有溃疡和咽扁桃体炎的男性中7%的患者有无症状的急性HIV感染,提示同时存在两种病原体的感染,以及表明复发性溃疡在增加HIV感染中发挥的作用。

研究表明,在经典性病包括溃疡和具有生殖道分泌物患者中,HIV的浓度会有所增加。在合并毛滴虫感染和淋病的HIV感染者中,精液中的HIV排毒量比无性病者高出8倍。

2.4 梅毒患者合并HIV感染的处理

(1)血清学检查:所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查;所有梅毒患者应做HIV筛查。

(2)活体组织检查:因为常规梅毒血清检查可能无法确定诊断,因此对怀疑为梅毒的皮损应在治疗前取活检,做免疫荧光染色或银染色寻找梅毒螺旋体。

(3)所有梅毒患者,具有感染HIV危险者,应考虑做腰椎穿刺以排除神经梅毒。

(4)对一期、二期及潜伏梅毒进行积极治疗:因为苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度,也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体,使HIV感染者所患梅毒更有复发的危险,病程可能更凶险,因此这些病人必须给予积极的治疗,推荐用治疗神经梅毒的方案来进行治疗。

(5)避免不必要的免疫接种:因为免疫接种可引起二期梅毒复发。

(6)对病人进行密切观察及定期随访:应注意梅毒有无复发,是否迅速发展。梅毒经治疗皮损不愈合及RPR试验滴度持续升高或不降低提示梅毒病情的进展。

(7)对HIV感染可改变梅毒的病程应有足够的认识:充分认识合并HIV感染时,梅毒的病程,梅毒血清反应及对治疗的反应均可发生改变,应对其诊断、治疗及处理予以重视。

3 关于恶性梅毒

HIV与梅毒有协同作用,溃疡在HIV感染中发挥作用,梅毒患者更容易感染HIV,梅毒等STD产生的皮损及炎症反应是HIV传染的重要因素。硬下疳的上皮屏障的裂口是HIV进入或存在的大门;大量浸润的巨噬细胞和T细胞提供了富含HIV受体的环境;梅毒螺旋体刺激巨噬细胞产生细胞因子可加快HIV的复制。

梅毒患者合并HIV感染时可改变其临床表现皮损愈合延迟,早期神经系统并发症机会增加,细胞免疫抑制CD₄₊T淋巴细胞<200/mm3,因缺乏免疫应答,有些早期梅毒不出现症状,无皮损,而内在处于活动性阶段。

二期梅毒出现发热、乏力,溃疡性皮损,衰弱,恶性梅毒的发生率增多。血清反应异常,多数血清试验滴度增多,也有假阴性和阳性结果推迟。梅毒病人的HIV可使梅毒螺旋体更快地进入脑组织引起神经梅毒的出现。

笔者认为,梅毒患者均须经HIV筛查,对合并HIV感染者青霉素的治疗效果受到影响,治疗时必须与抗病毒药物联合用药。

4 关于梅毒的药物治疗

梅毒的治疗至今首选药物还是青霉素类,替代方案还是大环内脂类、四环素类和头孢曲松。

梅毒在明确诊断后,应尽早按推荐方案治疗。所有阶段梅毒的治疗首选以青霉素G(苄星青霉素G),但应根据不同阶段及不同临床表现,选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程,正规、足量给以治疗。临床实践中神经梅毒以大剂量(1800万U～2400万U)水剂青霉素G为佳,胎传梅毒以普鲁卡因青霉素G为好,对早期妊娠梅毒不宜用苄星青霉素G。阿奇霉素对早期梅毒有疗效,但是一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。

参考文献

1 薛立伟.梅毒学临床实践[M].南昌:江西科技出版社,2004,11.

2 薛立伟,薛少真.生殖器溃疡的诊断与治疗M.南昌:江西科技出版社,2006,4.

3 南京CDC性病控制中心.性病简报[J].2008,1.

[收稿日期:2009-09-08]

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