陈茂：经导管瓣膜治疗最新综述和未来趋势分析
时间：2022-06-16 13:07:01 浏览次数：次
总结和展望了经导管瓣膜治疗的现状和未来。
解决主动脉瓣狭窄的新方案
眼下老年人瓣膜退行性病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为老年人群最常见的瓣膜性心脏病。此类患者往往症状重、预后差、死亡率高。外科开胸主动脉瓣膜置换术虽然是有效的治疗手段.但40%的老年患者常因高龄、体质弱、病变重或合并其它疾病而成为手术禁忌，此类患者保守治疗年死亡率高达50%左右。
与外科换瓣相比，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）具有创伤小、恢复快、不需开胸和体外循环、住院时间短等优点，甚至在局部麻醉下即可完成，当前研究结果显示，TAVI术后患者的生存率不劣于甚至优于外科换瓣。因此获得了快速推广应用。为手术高危的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者提供了一个可选的治疗手段。
自2012年4月开展西部地区首例TAVI以来，四川大学华西医院心脏内科使用了多种进口及国产瓣膜。迄今为止，以华西医院心脏内科主任陈茂教授为主要技术带头人的TAVI团队，联合相关兄弟科室建立了一支结构合理、技术过硬的多学科团队，已完成160余例TAVI手术，数量及技术成熟度居全国领先地位。经过3年多的不懈努力，该院心脏内科瓣膜病介入治疗团队的技术和学术水平已获得国内外同行专家的广泛认可，逐步确立了心脏内科瓣膜疾病介入治疗亚专业在国内的优势地位。
2015年3月，团队应主办方邀请，成功地向先天与结构性心脏病介入治疗大会-亚太会（CSI-AP）及中国介入心脏大会（CIT）两个亚太地区介入心脏病学领域水平最高的国际性学术会议主会场进行了TAVI手术转播及示教演示。此外，近2年团队在国内各大心血管学术会议上作TAVI专题报告30余场，并多次受邀在美国介入心脏大会（TCT）、欧洲血运重建大会（EuroPCR）、PCR LondonValves及德国CSI等本学科的顶级学术会议上担任讲者、主持或点评专家，同时陈茂教授还担任PCR CIT China ChengduValves的执行主席，和PCR LondonValves的联合执行主席。基于在TAVI方面开展的相关研究。团队目前已在Nature Reviews Cardiology（影响因子：10.154）、JACC：CardiovascularInterventions（影响因子：7.440）、Circulation Cardiovascular Interventions（影响因子：6.982）等本学科高水平SCI收录期刊发表学术论文十余篇。
TAVl的发展历程
陈茂教授说，自Cribier等于2002年开展全球首例人体经导管主动脉瓣置换术（TAVI）以来，刚刚历经了14年时间。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）临床证据——PARTNER研究分为A和B两个队列。A队列随访研究显示，TAVI不劣于外科手术（HR=1.04，95%CI：0.86～1.24.P=0.76）（Mack.The Lancet，2015）。B队列随访研究显示，TAVI显著优于药物保守治疗，可以明显降低死亡率。
TAVI瓣膜的耐久性如何，是大家都很关心的问题。PARTNER-IA研究5年的随访结果显示，TAVI组的平均跨瓣压差和外科主动脉瓣置换术（SAVR）组无明显差异（P<0.0001）（Mack，ACC2015）。美国Corevalve High Risk研究2年的随访结果显示，对于手术高危的症状性主动脉瓣狭窄患者，TAVI组比外科手术组的死亡率明显降低，外科手术组死亡率为28.6%，TAVI组死亡率为22.2%，降低死亡率的绝对值为6.4%，差异显著（P<0.0001）。TAVI组跨瓣压差和有效瓣口面移均高于SAVR组。
TAVI对手术高危AS患者来说是一种很好的治疗选择，全球完成的TAVI总数已超过20万例，每年7.5万例患者接受TAVI治疗。德国2014年的研究数据也显示，对于主动脉瓣窄患者，接受TAVI的患者人数达到了13264例，超过了9953例的单纯外科主动脉瓣置换术（SAVR）患者[不包括主动脉瓣置换术+冠脉搭桥术（CABG）的患者]，这一数据预示TAVI是非常重要的治疗方向，未来微创治疗将代表主流方向
目前TAVI适应证也逐渐扩展，未来TAVI发展的方向将囊括中低危、更年轻的患者，无症状重度主动脉瓣狭窄，二叶式主动脉瓣，单纯主动脉瓣反流，生物瓣退化（已通过美国FDA批准）。这对于我国的患者很有意义，因为我国二叶式主动脉瓣畸形患者群体大，我院50%的主动脉瓣狭窄患者均属此列，需要TAVI治疗。
其他经导管瓣膜病治疗
外科主动脉瓣置换或修复治疗仍是二尖瓣炎闭不全患者的首选
二尖瓣关闭不全（mitral regurgitation，MR）可以分为退行性或功能性两种。对150例功能性重度二尖瓣关闭不全患者的研究显示，相当多的功能性重度二尖瓣关闭不全的患者没有机会接受外科手术，而是采用内科保守治疗。年龄越大，手术机会越少。<50岁的电度MR患着.接受外科手术治疗的为63%；50岁～60岁的重度MR患者，外科手术治疗率为59%；60岁～70岁的重度MR患者，外科治疗为67%；70岁一80岁的重度MR患者，外科治疗为42%；>80岁的重度MR患者.外科治疗为15%（P<0，0001）（Mirabel，Eur Heart J，2007）。从美国的重度二尖瓣关闭不全的患者治疗情况看，47.5%的患者没有接受外科手术的机会，而其预后相当小好，5年死亡率达到50%，而90%的患者因心衰再入院（Goel，JACC，2014）。
经导管二尖瓣修复术（TMVR）是一个值得关注的领域，而其采用的技术原理来源于外科二尖瓣“缘对缘”缝合和瓣环成彤术等。经导管二尖瓣缘埘缘修复术（MitraClip）具有无需开胸、创伤小、无需体外循环支持，手术时间短、安全性高等优点，在全球完成的例数逐年上升，在北美医学中心每月MitraClip手术的完成例数或可达到几百例（Maisano，EHJ，2015）。
作为前瞻性、多中心、随机对照（RCT）研究，EVERESTⅡ研究结果显示，经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip）与外科修复的有效性和安全性相比，从术前、术后1年及术后4年MR程度来看，MitraClip组和外科手术组相比，两组患者4年生存率结果相当，同时显示MitraClip可以减少二尖瓣关闭不全的程度，也可以改善心功能指标，唯一遗憾的是，4年后相当多的MilraClip组的患者仍需再次手术治疗（Mauri，JACC，2013）
除了瓣叶修复技术在不断进步，瓣环修复术也在发展，经导管二尖瓣瓣环成形（Mitralign）借鉴的是外科修复Kav-Wooler瓣环成形术（1962）的技术原理，来缩小瓣环直径，而经导管二尖瓣瓣环成形术（Cardiohand）等其他治疗措施则是对瓣环进行直接修复来减少瓣孔面积（Wehb，EuroPCR，2015）。
目前对于二尖瓣关闭不全的患者，不管采用经导管修复还是外科手术修复的患者，最终都需要进一步治疗。我们希望经导管二尖瓣植入（TMVI）技术能够尽早成熟，但这一技术具有很多的难点和风险需要克服，包括二尖瓣解剖复杂，呈“D”形，三维解剖；植入瓣膜同定困难，无钙化；植入瓣膜贴合；影响邻近结构如腱索、乳头肌、冠状动脉、冠状静脉窦等；术后存在左室流出道（LVOT）梗阻的风险；植入瓣膜的耐久性不确定等（Wehb，EuroPCR，2015）。
经导管二尖瓣植入（TMVI）人体试验初步结果（以Edwards Fortis瓣膜为例）显示，患者术后30天的心血管死亡率达到38.5%，虽然这是一个不可接受的死亡率，但也要看到通过这一技术，患者的二尖瓣关闭不全的程度明显减轻，只有非常微量的血液反流，它改善血供是可行的，但其安全性和持久性还需更多的改进（Muller，EuroPCR，2015）。
肺动脉瓣关闭不全的患者相对较少，经导管肺动脉瓣置入术（TPVI）的适应证是：中重度肺动脉瓣反流（PR）最常见于TOF等右心室流出道（RVOT）或肺动脉瓣狭窄的先心病外科矫治术后；有相关临床症状或存在以下情况：中重度三尖瓣关闭不全（TR）舒张末期容积（RVEDVI）>150mL/m2，右心室收缩末期容积指数（RVESVI）<70mL/m2，右心室射血分数（RVEF）<45%，QRS波宽度>180ms，与右心扩大有关的心律失常（室速、频发室早、房扑或房颤）；右心室流出道（RVOT）肺动脉主干解剖合适。
由于美国的Melody Valve瓣膜的研究纳入很多复杂病例，总的结果是能减少肺动脉瓣关闭不全的程度，但不适用于中国人群。新一代同产瓣膜VenusP-Valve肺动脉瓣膜已进入了临床试验阶段，以我院的临床经验来看，效果相当好。
三尖瓣是大家相对关注较少的瓣膜，但其实患者人群并不少。目前全球估计有160万严重三尖瓣关闭不全（TR）的患者，同时每年新增25万的患者。每年约有5万名二尖瓣关闭不全的新增患者。其中约有50%的二尖瓣关闭不全（MR）患者同时合并三尖瓣关闭不全（TR），而临床上对TR治疗不足（Argarwal，Cire Cardiovae Intery，2009）。而据Nath在JACC2004报道，5507例MR患者合并中重度三尖瓣关闭不全，显著增加患者死亡风险（P<0.001）。而模拟外科“二瓣化”成形术，应用Mitralign行经导管三尖瓣修复（FIM），有望成为外科手术风险高的TR患者有效的替代治疗方案（JACC 2015）。
陈茂教授最后总结了瓣膜疾病治疗方式的改变历程，从过去外科手术是瓣膜疾病唯一的治疗手段，到外科手术成为瓣膜疾病治疗的金标准，再到目前外科手术成为中低危患者金标准的现状，他预计，未来经导管瓣膜治疗将成为中低危患者的标准治疗，再发展过渡到外科手术成为经导管瓣膜治疗禁忌证患者的标准治疗。
TAVI治疗二叶式主动脉瓣狭窄
陈茂教授介绍，作为最为常见的先天性心脏病类型，二叶式主动脉瓣（BAV）发生率约为0.5%～2%。因两个瓣叶常大小不均、钙化多不相称、常合并瓣环扩张及升主动脉扩张等特点。相比国外患者，我国二叶式主动脉瓣畸形合并主动脉瓣狭窄更为常见，且钙化程度也往往比同外患者更明显，因此TAVI操作方法上与国外有所不同。
目前的专家共识仍将BAV作为TAVI的相对禁忌证。但已有的资料显示，二叶瓣的手术成功率及近/中期生存率与三叶瓣相当，但大于中度的瓣周漏在BAV患者更为常见：我们中心已经完成的TAVI治疗的BAV患者例数占国内前列，从数据看，约有56%的患者为BAV。手术过程中我们会常规进行球囊预扩张，以对所选的瓣膜尺寸及瓣膜植入后冠状动脉的情况进行充分的预判。这一方法在术前影像学测值为瓣膜尺寸表中临界值及钙化重的患者中更有帮助。目前我们中心开展TAV！治疗的BAV患者术后结局令人满意。患者的血液动力学指标及自述症状明显好转。
由此我们认为，对于并发主动脉瓣重度狭窄但不能接受外科手术或外科手术高危的BAV患者，在对手术风险和解剖特点充分了解后，TAVI是一种可供选择的治疗手段。陈茂表示，“我们也期待国内能有越来越多的医生掌握TAVI操作技能，未来将有针对中国主动脉瓣狭窄患者解剖特点研发的支撑力更强且能预防瓣周漏发生的新一代瓣膜问世，并能尽早通过我国相关部门审批，让更多的国内主动脉瓣狭窄患者受益。”
专家小传
陈茂，现任四川大学华西医院心脏内科主任、主任医师，博士、博士后、博士生导师。主要擅长经导管主动脉瓣置入（TAVI）、冠脉介入治疗；负责国家自然科学基金项目、国家863项目子项目等多项国家级课题；以第一作者或通讯作者发表SCI论文30余篇，累积影响因子超过150；并获得四川省科学技术进步二等奖等多项奖励。担任中华医学会心血管病分会常委，四川省医学会心血管病专委会主任委员。
随着四川大学华西医院学科卓越发展“1·3·5”工程对TAVI特色专项技术的大力支持，陈茂教授领导的心脏内科瓣膜痛介入治疗团队将进一步深化与美国Cedars-Sinai医学中心、加拿大McGill大学医学中心等高水平瓣膜病研究中心的学术交流，继续加强与国家生物材料工程技术研究中心等科研院所的科研合作。以TAVI技术为核心。从人才队伍、临床技术、科学研究、专利及转化等方面，全面推进瓣膜病介入治疗亚专业的建设，进而促进三级学科的整体发展，提升科室、医院的核心竞争力和声誉。