关于完善市级医保统筹及提升县域医疗服务能力调研报告【完整版】

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关于完善市级医保统筹及提升县域医疗服务能力的调研报告

有几位人大代表和政协委员提出了如何完善市级医保统筹，以提升县域医疗服务能力的提案，为更好的了解和推进此提案，X月X日，以市人大常委会副主任XX带队的调研组就此提案专门进行了走访，经走访市卫生健康局、医疗保障局等单位，就此提案进行了专题调研和座谈，整理调研报告如下：

一、有关调研情况

近年来，我市不断完善医保支持分级诊疗工作机制，充分发挥医保杠杆作用，助推“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式落地。

（一）建立医保待遇引导机制。将普通门诊统筹待遇放在基层定点医疗机构。参保职工在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过XXX元，超额0元至XXXX元的符合医疗保险规定的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员XX％、退休人员XX％的比例结付。参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费，居民医保基金在限额XXX元以内报支50％。

（二）建立阶梯式待遇报销机制。一是对住院起付标准实行差别化政策。202X年，与市财政局联合出台了《关于进一步完善医疗保障及支持分级诊疗相关事项的通知》（XX发〔202X〕XX号），将职工医保住院起付标准在一级医疗机构从XXX元调整为XXX元，社区卫生服务机构从XXX元调整为XXX元。而三级综合仍为XXXX元、三级专科仍为XXX元、二级仍为XXX元不变。二是对不同级别定点医疗机构住院报支比例实行差别化政策。2017年，为进一步深化医改、支持医联建设，根据《关于推进医疗联合体建设的实施意见》，印发《关于深化医改贯彻落实医联体及家庭医生签约意见完善医疗保险相关支持政策的通知》、《关于调整完善医疗（照护）保险有关政策规定的通知》，通过住院待遇按照在三级、二级、一级定点医疗机构的医保统筹基金支付比例递增的阶梯式待遇差异，来引导参保人员到基层定点医疗机构就医问诊。去年，为进一步完善全市医疗保障及支持分级诊疗，引导参保人员到基层医疗机构就诊，与市财政局联合印发了《关于进一步完善医疗保障及支持分级诊疗相关事项的通知》，进一步降低了原职工医保在一级及以下医疗机构起付标准。三是建立职工医保住院自费补充保险资金分级支付机制。对不同等级定点医疗机构实行差别化支付比例，参保职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，经社会保障卡划卡结算的，每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。

（三）鼓励开展双向转诊。参保患者在医联体内基层定点医疗机构首诊住院治疗后，因病情需要，按医联体内双向转诊规定转至上级定点医疗机构住院治疗的，视为同一住院治疗过程，累积计算住院起付线，当次住院起付标准减半支付，住院次数按规定累计，一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20％，依次递减分别计算，最低不低于200元；
参保患者先在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，取消本次基层定点医疗机构住院的起付线，即本次住院起付标准为0，同时住院次数按规定累计。

（四）紧密型县域医共体执行总额预付制度。根据《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号），文件要求“深化医保支付方式改革，完善医保总额付费等多种付费方式，探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制”。《XX省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案》也明确，积极开展县域紧密型医共体支付方式改革试点工作，要把医保结算单位整体纳入总额预算管理，探索实行医共体医保资金“总额预算、结余留用、合理超支分担”，稳步推进医保支付方式改革。实行总额预付制度是确保医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的重要措施，能够加强对医疗保险费用的可控管理，充分调动定点单位自我管理和控制费用的积极性，保障医疗保险基金安全、平稳运行，促进我市医疗保障事业的健康可持续发展。

（五）推进多元复合医保支付方式改革。为进一步深化全市医保支付方式改革，我市成立了以市领导为组长，市政府分管副秘书长、市医保局局长、市卫健委主任为副组长，市各有关单位领导为成员的医保支付方式改革工作领导小组，领导小组下设医保支付方式改革办公室在市医保局，统筹协调推进全市医保支付方式改革工作。今年5月，根据国家、省医保支付方式改革有关要求，出台了XX市基本医疗保险支付方式改革工作的实施方案，持续推进总额控制下，普通住院按病种付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊统筹按人头付费的多元复合式医保支付方式改革。

（六）将职工医保基金纳入总额预付。对医共体实施总额预付包括职工医保基金总额预付和居民医保基金总额预付。目前，在一些县先行试行居民医保基金总额预付制度，并且取得阶段性成效。接下来，我局将结合正在进行的医共体总额付费课题研究成果，指导试点县医保部门继续完善医共体总额预付结算方式，待时机成熟后逐步扩大总额预付范围至职工医保，进一步激发医院费用控制积极性，减轻群众看病就医负担，推动医保制度健康可持续发展，切实保障参保人员的合法权益。

二、今后工作建议

目前，我市已依托XX医保APP、国家医保电子凭证、江苏医保云等平台，全面构建了医保线上支付体系。在今后的工作中紧跟信息化时代发展步伐，让创新科技尽早落地，全面切实提高人民群众就医支付的便捷性。

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