结直肠癌性梗阻手术一期切除吻合的治疗体会

【摘 要】目的：探讨结直肠癌致急性肠梗阻手术治疗方式方法的选择。方法：回顾性分析我院以肠梗阻为首发症状的结直肠癌患者32例。结果：32例均行急诊剖腹探查术。一期切除肿瘤并行一期吻合20例，切除率62.5%，其中左半结肠肿瘤9例；一期切除肿瘤，结肠造瘘二期手术8例；肿瘤难以切除，永久造瘘4例。

【关键词】肠梗阻；结直肠癌；手术　一期吻合

【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0287-01

肠梗阻是结直肠癌晚期常见的并发症，由于发展缓慢，而且发病早期缺乏特异性，不容易被人们所重视从而错过早期治疗的最佳时机。等到晚期完全梗阻时处理起来将非常困难，对于高度怀疑癌性梗阻的患者首选手术治疗，但因术前没法行肠道准备，手术风险大，合适的术式选择将直接决定到患者的预后。现提取金州区第一人民医院普外科2005年6月至2011年12月收治的以肠梗阻为首发症状的结直肠癌患者32例。现将治疗体会总结如下：

1　临床资料

1.1　一般资料

本组32例中，男20例，女12例，年龄23～79岁，平均58.3岁，44岁以上26例（占81%）。肿瘤部位：乙状结肠10例，降结肠8例，升结肠4例，回盲部3例，肝曲3例，脾曲2例，直肠2例。浸润周围重要脏器（肝、胰腺）4例（12.5%），腹腔广泛转移1例（3.1%）；肿瘤分期：Dukes　A期3例（9.3%），B期7例（21.9%），C期15例（46.9%），D期7例（21.9%）；病理类型：　腺癌23例，黏液腺癌6例，未分化腺癌2例，息肉癌变1例。

1.2临床表现与诊断

均有“痛、呕、胀、闭”等肠梗阻表现，急性梗阻恶心呕吐较剧烈，慢性则表现不规则腹痛。部分患者既往有反复腹胀不适，排便规律改变，排黏液血便和黏液便的病史。梗阻时间8　h　～5　d，平均3　d。合并其他疾病15例，其中，高血压8例，冠心病4例，糖尿病3例。全组患者均以腹痛、腹胀入院，皆有不同程度的肠梗阻表现，其中急性完全性肠梗阻14例，不全性肠梗阻18例。32例均作腹部立位平片检查，结合体温、血象及查体，诊断肠梗阻明确。

1.3治疗及手术方式

经24-72　h保守基础治疗，梗阻未解除或加重，32例患者均转为手术治疗。术前准备包括：①持续胃肠减压。②纠正水电解质酸碱平衡紊乱。③控制血压和血糖达到正常水平。④控制感染，术前均静点大剂量抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主抗生素。⑤肠道准备，完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用强力泻药。对于完全性肠梗阻应用肠梗阻导管可以减缓腹部急症，避免急诊手术，可对患者进行营养支持改善患者状态后再行手术，减少吻合口瘘、创伤感染等术后并发症。术中充分肠减压和灌洗，清除梗阻段内容物，灌洗液加入不同抗生素清洁肠道，整个灌洗过程避免腹腔及切口污染。肠吻合前行肠道灌洗。术中清洁肠道采用2种方法[2]：①切除阑尾由阑尾根部切口插管至盲肠，大量温生理盐水反复冲洗直到灌洗液清亮为止，然后以温盐水加庆大霉素及甲硝唑冲洗。②将小肠和结肠的内容物尽量推挤到预切的肠腔内，然后将预切的肠管与肠内容物一并切除。肠吻合前消毒肠腔内及肠管断端，肠腔内可置引流管自肛管内引出或术后早期扩肛。吻合口旁常规放置引流管。

2　结果与并发症

本组32例大肠癌致肠梗阻患者均接受了外科手术治疗。（1）结肠Ⅰ期切除吻合20例，其中右半结肠Ⅰ期切除吻合11例，左半结肠切除（包括直肠）一期吻合9例。（2）一期左半结肠切除，Hartmann结肠造口术8例，术后恢复良好，肠造口排便通畅。术后3个月到半年无肿瘤复发及转移者接受闭瘘手术。（3）姑息性造口4例：均因肿瘤晚期与腹内其它脏器浸润粘连固定、腹膜广泛转移难以切除。术后出现并发症5例（15.6%），其中，切口感染2例，肺部感染2例和吻合口瘘1例，无死亡病例。

3　讨论

结直肠癌造成急性肠梗阻在临床各种急腹症中并不少见。此类患者早期多无明显症状，随着肿瘤不断生长而表现各异：右半结肠多表现腹部隐痛伴贫血；而左半结肠多表现粘液血便，也可有腹痛。直肠多有排便习惯改变、便意频繁伴里急后重等不适感。早期病人多不在意而错过最佳治疗时机，随着生活水平的提高及饮食习惯的改变，中晚期以急性肠梗阻入院治疗的病人逐年增加。对于老年性肠梗阻患者，既往无腹部手术史，排除腹外疝嵌顿造成肠梗阻可能，首先应考虑结直肠恶性肿瘤造成梗阻可能。

对于无腹部手术史，近期排便习惯改变或伴短期内明显消瘦的急性肠梗阻患者，入院后首先给予禁食，胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，应用大剂量广谱抗生素，辅以生长抑素、小剂量地塞米松减少肠道渗出、潴留。积极的纠正低蛋白血症，加强营养支持治疗，为保守治疗无效而中转手术治疗做好准备。我们认为，急性肠梗阻保守治疗24-72小时不见缓解的应中转手术，行剖腹探查术。

结直肠癌性梗阻的手术目的是解除梗阻，切除恶性肿瘤并恢复肠道的通畅从而提高生存质量。具体术式：右半结肠癌致梗阻治疗意见已趋于一致，即对于无局部脏器浸润身体状况允许的情况下可行肿瘤一期切除端端吻合术，我院运用此术式术后均回复良好，无并发症出现；而左半结肠癌（包括直肠癌）性梗阻手术方式却不一致，具体选择应视患者的身体状况及术中情况决定。据文献报道左半结肠癌一期切除吻合术后吻合口瘘发生率为约为5%-30%，原因是由于左半结肠的血运差、肠壁薄、细菌多且毒力强，所以导致术后愈合能力差，因此是否能一期切除吻合应视具体情况决定。但徐惠绵等［6］总结多例治疗经验，认为符合下例条件可行左半结肠肿瘤一期切除吻合：（1）无严重并存病，能耐受根治性手术。（2）梗阻时间短，肠管血运好、水肿轻、近远端肠管口径相近。（3）术中肠道灌洗满意。（4）吻合符合上空、口正、下通条件。通过分析总结我院患者及查阅国内相关文献报道，术中运用正确而充分的肠道灌洗和熟练的操作技术，左半结肠癌性梗阻行一期切除吻合也是可行的。一期吻合的处理原则是“上要空、口要正、下要通”，梗阻近心端适当多切除一部分，我们的经验至少15cm以上，以减少因肠道水肿、血运差而造成术后吻合口梗阻、肠瘘等并发症。我们通常采用切开肠腔减压，　然后经阑尾腔或回肠末段插管至盲肠　，应用生理盐水加抗生素反复灌洗至灌洗液清亮最终达到使扩张的肠管显著缩小，　肠壁色泽恢复正常，　血供改善后再行吻合。我院9例左半结肠癌切除一期吻合只有一例直肠癌患者术后吻合口瘘，经保守治疗20天愈合出院，其余均恢复良好。另外，术中应严格遵循无瘤原则及根治原则操作，保护术区，减少粪便可能造成的污染。吻合口处放置引流，应通畅，防止压住吻合口。最好用双腔引流，一般无需负压引流。术后拔管时间应超过一周以上。因为吻合口瘘多发生于术后一周左右。当然，术中充分的腹腔冲洗是必要而且必须的。术后持续胃肠减压，继续抗感染，纠正酸碱平衡及离子紊乱，给予TPN营养支持治疗，纠正低蛋白血症，术后早期扩肛或留置肛管减压，都是促吻合口顺利愈合的关键。

我们认为，随着临床医生手术技巧的进步，围手术期各种治疗措施的完善、广谱抗生素的足量应用及术后营养支持的提高，左半结肠癌致梗阻一期切除吻合是可以取得满意疗效的，当然要严格把握指征。对于年龄大、梗阻时间长、身体状况差合并重要器官功能不全、肠管明显扩张的患者，仍以分期手术为宜，应先行结肠造口、解决梗阻、挽救生命，病情稳定后二期手术再行根治。

参考文献：

[1]　高山.结肠癌致肠梗阻急诊手术39例分析[J].现代中西医结合杂志，2007，16（13）：1800.

[2]　傅岳武，陈荣，李幸运，等.结肠癌并肠梗阻116例外科治疗体会[J].广东医学，2007，28（7）：1105-1106.

[3]　谭桂兴.大肠癌致肠梗阻48例诊治体会[J].山东医药，2006，46　（3）：53.

[4]　张启瑜，钱礼腹部外科学[M]第1版.北京：人民卫生出版社，2006，323.

[5]　李荣，罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：401-403

[6]　徐惠绵.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告[J].中国实用外科杂志，1995，15（7）：412.

[7]　李岗，郑旦.手术治疗肠梗阻185例病因分析[J].中华全科医学，2008， 6（10）：1047-1048.

[8]　史勇.老年人急性肠梗阻围手术期治疗及手术时机的选择[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（7）：1048-1049.

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