腹腔镜胆总管探查一期缝合54例体会

摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合术的经验。方法 2010年3月～2013年12月，我院施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术共54例（胆道镜取石、胆道支架内引流术、术中造影术等）结果 手术成功49例，胆漏3例，经术中所置腹腔引流管引流治愈，胆总管残留结石1例，术后经ERCP内镜取出，细导管滑脱1例，再次手术置T管及腹腔引流管后治愈。随访6～36个月，平均12.7月，所有病例出院后续无胆漏、胆道出血、胆道狭窄等发生。结论 严格掌握手术适应症，选择合适病例，注重应用胆道支架及缝线选择，提升手术操作技巧，腹腔镜胆总管探查一期缝合安全、有效。

关键词：腹腔镜；胆总管探查；一期缝合术

腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic commonbile duct exploration，，LCBDE）由Stoker等首次报告，随着现代医疗器械、材料及手术手技的发展，其越来越多应用于临床。据此，我们特总结2010年3月～2013年12月我院施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术（Laparoscopic commonbile duct exploration and primary suture，LBEPS）54例临床经验体会，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组54例，男30例，女24例，年龄23～78岁，平均51岁，合并胆囊结石44例，无胆囊结石10例。其中合并不同程度肝脏损害28例，不同程度梗阻性黄疸例18例，既往上腹部手术病史6例，合并胆源性胰腺炎2例。老年患者术前处理相关合并症，并行肺功能检查。术前予以抗感染、保肝、控制血糖及稳定血压等非手术措施。病例选择标准：术前、术中均经腹部B超、MRCP、ERCP、术中胆道造影、术中胆道镜检查等，明确诊断为胆总管结石，胆总管直径1.0～2.5 cm。合并有肝内胆管结石、重症胆管炎，肝外胆管狭窄者、胆道肿瘤等病例除外。

1.2方法

1.2.1仪器设备 全套腹腔镜器械（Storz），全套胆道镜系统（Olympus），斑马导丝，末端带快吸收线环的J形支架，缝线选择：4-0 薇乔线或4-0 QuillTM Self-Retaining System 双倒刺染色PDO缝线（以下简称QuillTM SRS）。

1.2.2手术方法 采用全麻，术前留置胃管、导尿管。患者取头高脚低左倾位，CO2气腹压力设置为12～14 mmHg，常规四孔法行LC术切除胆囊，先分离出胆囊管及胆囊动脉，钳夹、剪断胆囊动脉后分离胆囊床，先不切除胆囊，部分病例以钳子提起胆囊管，张力适中，小切口切开胆囊管，行术中造影进一步明确胆总管结石情况。后显露胆总管前面，分离时尽可能仔细止血，后退镜头，远视野确认胆总管走向，用电钩切开肝十二指肠韧带前浆膜层并纵行切开胆总管前壁0.8～1.5 cm（大小以能插入胆道镜为宜），经剑突下Trocar置入纤维胆道镜至切开的胆总管，向胆总管上下探查胆道有无狭窄及结石，予网篮套住取出结石。胆道镜下确定结石取净后，直视下将斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。退出胆道镜，将末端带快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜观察确认J型管在胆道内有无打折。行胆总管缝合时，连续全层缝合胆总管切口，以带针的4-0 薇乔线穿过J形支架导管末端的快吸收线环并缝合到胆管切口下角缝合打结或4-0 QuillTM SRS缝线穿过导管末端的快吸收线环并缝合直到胆管切口下角（全程免打结），然后自十二指肠侧向肝脏侧连续缝合胆总管切口，缝线边距及针距均为1.5 mm，缝合完成后，创面喷洒1 mL纤维蛋白胶，检查胆总管无渗漏。胆囊管置生物夹后切断，取出胆囊。温氏孔常规放置腹腔引流管。

2结果

手术54例49例成功（90.74%），结石取净，一期缝合后无胆漏、无胆管狭窄。手术时间68～140 min，平均82 min，术中出血20～280 mL，平均130 mL。胆漏3例，在术后2～3 d出现，量约70～350 mL，经腹腔引流管引流后逐步减少至治愈。胆总管残留结石1例，术后经ERCP内镜取出。细导管滑脱1例，行再次手术置T管及腹腔引流管后治愈。

3讨论

腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）自1991年首次报道以来[1]，已成为目前治疗胆总管结石的最佳方法，对适宜手术的患者应成为首选的治疗措施。肝内外胆管结石，在经验丰富的大医院腹腔镜手术已基本取代传统开腹手术，但为了避免胆管一期缝合后胆漏，一般常放置T管引流，这给患者带来生活不便且放置T管可引起许多并发症。为避免胆道探查后T管引流长期带管的不便及减少相关并发症，近年来出现了替代T管引流的若干方法。包括逆行经肝胆道引流，顺行胆肠支架管引流及不放置任何胆道引流的胆总管切口一期缝合。由于胆总管探查后易造成乳头水肿，一期缝合后有胆道高压及胆瘘的危险。逆行经肝胆道引流虽然明显缩短手术后胆道引流的时间及避免T管并发症，但对肝脏增加了额外穿刺伤，而且无法在腹腔镜下完成。Depaula和Gersin于1998年同时报道了在腹腔镜下放置胆道支架内引流，使胆总管一期缝合后漏胆发生率明显降低，但该法术后须在内镜下将支架管取出，增加了患者的痛苦与治疗成本。Martin等报道300例腹腔镜胆总管探查免置T管，证明LBEPS适应症广，安全有效[2]。Decker等[3]进行多中心LBEPS成功病例调查后认为，LBEPS是一种安全有效手术方式，甚至有急性胆囊炎、急性胆管炎和急性胰腺炎病例。腹腔镜胆总管探查取石后，胆总管内放置自行脱落排出的支架管内引流，一期缝合胆管壁是安全可靠的方法，由于腹腔镜有5～15倍放大效果，视野良好，使胆道缝合非常清楚，缝合质量可接近显微外科水平，腔镜下胆道镜取石动作轻柔，无金属探条等操作，能将胆管粘膜及乳头创伤减少至最低程度[4]，具有手术操作简单、术后患者痛苦小、康复快、胆漏发生率低等优点，无放置T管引起的并发症发生，保护了Oddi括约肌的功能，术后不致引起胆道压力过高而致胆漏[5]，在腹腔镜胆总管结石手术中具有较大优势。故结合文献资料报道经验，我们采用泌尿外科双J管（型号9F）制作胆道内引流支架，因该导管管体上有许多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液，有效避免了胆管一期缝合后胆道内高压，从而防止胆漏形成；导管末端固定于胆管壁的快薇乔线（强生公司，型号9918或9915）在胆汁中第5 d张力降低50%，9～14 d张力为零 ，并分解成粉末状结构，此时J形导管自行排出；在十二指肠腔内的J形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而使导管按期脱人肠道随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能；J形支架导管为聚氨酯材料软质导管，可曲性好，在经导丝向十二指肠放置时不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管；J形支架导管能在X线及B超下显影，便于在术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。据此，此类方法适用于大多数肝外胆道结石病例。回顾我院病例：在开展此项技术早期曾遇到细导管滑脱入腹腔1例，行再次腔镜下手术置T管及腹腔引流管后治愈，追踪原因考虑技术因素J形管留置不到位有关；胆漏3例，通过有效引流治愈，根据临床观察，要有效预防胆漏，我们总结应做好以下几方面：①严格掌握一期缝合适应症。②熟练掌握缝合技巧，缝合针距不宜过大，避免胆管壁内翻。③缝合胆总管壁后，可缝合肝十二指肠韧带浆膜以覆盖胆管切口，对减少术后胆漏有一定作用。④术中探查取石手法轻柔，避免多次刺激胆道，以免引起术后乳头水肿并致胆道压力增高，从而造成胆漏。⑤右肝下常规放置引流，一旦发生胆漏，改管起到至关重要引流作用。目前我们所要求的适应证为：术前B超、CT等检查未发现肝内胆管结石，术中胆道镜检查明确无结石残留，无絮状物或较少，胆总管壁无明显充血水肿，无胆道狭窄。对术前明确肝内外有多发性结石或术中已知有结石残留、原发性泥沙样结石、胆管狭窄、化脓性胆管炎、较严重的胆源性胰腺炎仍以放置T管为宜[6]。另外，缝线选择对手术操作及术后预后影像，一期缝合后胆漏，均出现在我们开展此类手术初期，似与常规微荞线选择及手术缝合技巧相关，后我科常规采用可吸收双倒刺免打结缝线，未再出现上述并发症，且手术缝合时限明显缩短，研究表明此优势与该缝线施加于组织张力分布均匀等有关，据使用说明，该缝线在120 d左右前吸收都微乎其微，180 d内（6个月）内基本完全吸收[7]。值得关注应用，唯材料价格偏高，期待国产材料开发应用。

腹腔镜下胆总管探查一期缝合术，由于其明显优越性，已被大部分学者认可，随着腔镜技术的进步，以及新型材料不断开发引进，其手术适应症必将进一步拓展，但必须严格掌握适应症，尤其需具备熟练的腔镜技术，尤其是腹腔镜下缝合及打结等技术。

参考文献：

[1]Philip EH. New Techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Problems in General Surg，1991，118（1）：38.

[2]Martin II，Bailey IS，Rhodes M，et al. Toward T-tube free laparoscopic bile duct exploration[J]. Ann Surg，1998，228（1）：29-34.

[3]Decker G， Borie F， Millat B， et al. One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of common duct[J]. Surg Endosc，2003，17（1）：12-18.

[4]尹思能，李青亮，张师诚，等.腹腔镜胆总管探查的临床价值（附530例报告）[J].中国微创外科杂志，2003，3（2）：122-124.

[5]索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化比较[J].中国微创外科杂志，2006，6（1）：21-23.

[6]EI-Geidie AA. Is the use of T-ture necessary after laparoscopic choledochotomy[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-888.

[7]Lucas SM，Mellon M J，Erntsberger L. A comparison of robotic，laparoscopic and open partial nephrectomy[J].Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2012：581-587.

编辑/张燕

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