咽旁脓肿３例诊治体会

[摘要] 目的:探讨咽旁脓肿急诊急救经验,以更好地挽救患者生命。方法:分析3例患者咽旁脓肿经紧急咽部CT确诊并紧急行气管切开术等的治疗过程。结果:2例治愈出院,1例死亡。结论:咽旁脓肿是耳鼻喉科急症,若处理得当,患者恢复良好,否则,延误诊治会造成严重致死性并发症。

[关键词] 咽旁脓肿;急诊急救;气管切开术

[中图分类号]R766.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)08(a)-213-01

咽旁隙位置隐蔽、深在,且拥有颈内动脉、颈内静脉、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经、颈外动脉等重要结构,当发生脓肿时,若处理不当,可致窒息、大出血、脑神经损伤等严重并发症,甚至危及患者生命,现将我科收治的3例咽旁脓肿患者报道如下:

1 资料与方法

患者1,男,61岁,因“咽痛张口受限5 d”就诊,查体:T 37.5℃,P 70次/min,R 23次/min,BP 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。痛苦表情,颈部僵硬,活动受限,左侧颌下区及下颌角区肿胀、触痛,张口受限,左侧扁桃体向中线移位,间接喉镜下左侧咽旁向中线移位,会厌及喉部看不清,B超、CT检查示:左侧咽旁液性暗区向中线移位,血常规检查:WBC 16×109/L,中性粒细胞占87%,初步诊断为咽旁脓肿(左),马上入手术室行咽旁脓肿穿刺加颈外侧切开引流术,术前备气管切开包,请麻醉科医师准备随时气管插管。手术经过:局部浸润麻醉下行下颌角下后弧形切口,切开皮肤及浅筋膜时,患者突然剧烈咳嗽,大量脓液从口腔吐出,立即出现面部青紫、呼吸困难,麻醉科医师立即行气管插管吸出脓液,同时立即行气管切开术,气管内大量脓液排出,立即插入气管套管,全身麻醉后下开口器检查发现咽腭弓及扁桃体之间有破溃口溢脓,用止血钳撑开破溃口,排出大量脓液,术后给予抗生素及支持疗法,患者痊愈出院。

患者2,男,53岁,因“咽痛发热3 d”就诊,T 38.3℃,P 100次/min,R 23次/min,BP 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性重症面容,咽部急性充血,双侧扁桃体Ⅱ度大,急性充血,表面有脓点,右侧咽腭弓急性充血水肿,血常规检查:WBC 14×109/L,中性粒细胞占89%。初步诊断:急性扁桃体炎。行抗生素抗感染治疗,3 d后患者突然出现右侧咽痛加剧,张口困难,转头受限,考虑有并发症的可能,行咽部CT检查,发现右侧咽旁隙大片液性暗区,入手术室先行气管切开术,于全麻下行颈外侧弧形切口,穿刺有脓后,沿穿刺方向分离至咽旁隙,引流出大量脓性物,放置烟卷引流管,术后经换药、抗生素抗感染、营养支持疗法,患者痊愈出院。

患者3,男,68岁,因“咽痛4 d、张口受限3 d”就诊,患者曾因细菌性心瓣膜炎行心脏换瓣术,长期服用抗凝药,就诊时极度呼吸困难,在急救通道上,患者突然吐出大量脓血,来不及抢救即窒息死亡。后经尸体解剖发现咽旁隙及气道大量脓血性物。

2 结果

2例治愈出院,1例死亡。

3 讨论

咽旁隙是自咽后隙向两外侧延续的颈咽筋膜和椎前筋膜之间的潜在间隙,位置隐蔽,早期容易误诊,若患者有扁桃体炎、冠周炎等疾病,经正常抗感染治疗后病情仍继续发展,应及时就诊,若情况允许应立即行咽部CT检查,一旦咽旁脓肿诊断成立,应立即行脓肿穿刺加切开引流术,关于是否选择先行气管切开术虽有争议,但笔者认为若患者张口受限、CT检查咽腔较小,应先行气管切开术,全麻后再行切开引流术,能保证呼吸道通畅,防止因大出血及脓性物导致窒息的致命并发症,同时又能防止脓液进入肺部,引起肺部感染及全身脓毒败血症。同时脓肿切开进路选择非常重要,应根据患者病情及时行脓肿切开并选好切口进路,如果脓肿向咽部突出明显,可经口腔切开,如果脓肿在颈部明显或张口受限,应在颈部切开。术后要保持引流通畅,口内切开应持续至无脓液流出为止,颈外切开换药时应注意勿伤大血管及神经是预防致命并发症的关键。脓肿切开前一定要做穿刺,有脓液后才能行脓肿切开,否则可能伤及变异的颈内动脉,切开时可出现大出血,同时脓性物可腐蚀动脉壁形成假性动脉瘤,切开可导致致命性出血。由于咽旁隙的解剖特点,一旦脓肿发生,可沿间隙扩散至颈部、纵隔及颅内形成脓肿、脓毒败血症、窒息、大出血等严重并发症,应早诊断、早治疗,及早行B超和咽部CT检查,一旦发现有脓肿形成,应立即手术。术后随时观察患者的病情变化,给予相应的处理和治疗。

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(收稿日期:2009-05-11)

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