42例邻近器官侵犯的甲状腺癌的治疗体会

作者单位：450000 郑州市第三人民医院

通讯作者：冯淑仙

【摘要】 目的 研究和分析侵犯周围邻近器官甲状腺癌的治疗。方法 对42例侵犯周围邻近器官的甲状腺癌患者的临床资料进行分析。结果 除8例未分化癌患者手术后6个月内死亡，其余34例仍生存。结论 相对于其他恶性肿瘤，甲状腺癌的预后明显较好，当肿瘤向周围发展，侵犯邻近器官，手术仍然是有价值和意义的。

【关键词】 甲状腺癌； 手术； 邻近器官

Treatment of 42 thyroid carcinoma with nearby organs involved FENG Shu-xian. The Third People"s Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou City 450000，China

【Abstract】 Objective To investigate the treatment of thyroid carcinoma with nearby organs involved.Methods The clinical data of 42 advanced thyroid carcinoma （between March 1990 and July 2010） were retrospectively analyzed.Results Except for 8 patients of undifferentiated thyroid carcinoma who died within 6 months, the other patients survived until now.Conclusion The prognosis of thyroid carcinoma is better compared with other carcinomas. When neighbor organs were involved by the tumor, the operations are still feasible and practical.

【Key words】 Thyroid carcinoma； Operation； Nearby organs involved

甲状腺癌为一种进展缓慢,恶性程度相对较低的恶性肿瘤（未分化癌除外）,有报道病死率为11%～17%^［1］。但由于其周围有喉、气管、食管等重要器官,一旦甲状腺肿瘤向周围发展侵犯邻近器官,会直接影响患者的治疗、生活质量乃至预后。本院自1990年3月～2010年7月共收治42例甲状腺癌侵犯邻近器官的患者,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例患者中,男32例,女10例；平均年龄51.6岁（34～67岁）。其中甲状腺乳头状癌26例,滤泡癌4例,髓样癌4例,未分化癌8例（均有肺转移）。侵犯喉28例,颈段食管6例,颈段气管8例。累及部位:甲状软骨12例,声门区12例,梨状窝4例。

1.2 手术方法 侵犯喉的28例患者中行全喉切除+胸大肌（皮）瓣修复18例,部分喉切除4例,次全喉切除+发音重建6例。侵犯食管6例中4例行全喉切除+食管拔脱+胃代食管,2例行肿瘤广泛切除及部分食管肌层广泛切除（累及食管肌层,黏膜层完好）。侵犯气管8例中,2例行气管袖式切除,4例行全喉切除+部分气管切除+胸大肌皮瓣修复,2例行气管部分切除。术后放疗10例（未分化癌6例,滤泡癌2例,髓样癌2例）。

2 结果

手术后患者均不同程度出现低钙抽搐,给予钙剂后,症状缓解。咽瘘4例（均系放疗后）,后经较长时间换药,均Ⅱ期愈合。42例患者均得到随访,8例未分化癌患者均于手术后6个月内死亡（14 d～6个月）。余34例患者仍存活至今,6例行次全喉切除+发音重建患者中，4例发音功能良好,能与周围人进行交流,2例不能发音。

3 讨论

甲状腺癌为一种发展缓慢,恶性程度较低的一种恶性肿瘤,但如果向周围发展,侵犯邻近器官,会给治疗带来极大的麻烦。甲状腺癌侵犯周围邻近器官的主要表现为声嘶、气急、吞咽困难等,但借助B超、纤维镜及气管镜,CT等检查可以发现病变,并对确定病变范围和手术方式有着重要的意义。本组42例中有4例因颈前肿块增大就诊,声嘶26例,呼吸困难、气急6例,6例吞咽困难。

在治疗方面,由于甲状腺癌大部分为高分化癌,发展缓慢,恶性程度相对较低,即使侵犯周围喉、气管等重要器官,必要时也可以以牺牲周围器官为代价,行相应的根治性手术,达到临床治愈的目的。本组患者中,侵犯喉28例,食管6例,气管8例,除8例甲状腺未分化癌患者手术后死于转移灶外,其余34例均行相应的喉、气管、食管切除,仍然存活至今,远期疗效还需进一步观察。

对于手术的分析：（1）初次手术的彻底性应该是衡量手术后是否复发的重要因素之一，据作者在手术中探查，有10例患者考虑是喉返神经旁淋巴结，及神经入喉口处残留部分甲状腺复发后侵犯所致，因此笔者认为在初次手术中，对于气管旁的淋巴结应该有重点的认识，要做到手术对甲状腺的彻底切除以及神经旁淋巴结清扫。（2）对于甲状腺高分化癌患者，笔者认为既要完全切除肿瘤又要保证患者的手术后生活质量。由于甲状腺癌相对于其他恶性肿瘤有着较大的差异性，侵袭性一般都不太强，在手术中，对于切缘没有太高的要求，一般肉眼下切除干净就能够达到足够的切缘。所以对于侵犯周围器官的甲状腺高分化癌的患者，特别是有喉侵犯的，不一定要采取全喉切除，可以部分喉切除，这样既保证了肿瘤的完全切除，又可以在一定程度上保护了患者的生活质量。避免了手术给患者带来的一些过大的并发症（手术后丧失发音功能）。（3）在手术修复中，胸大肌（皮）瓣是很重要的一块组织，对于甲状腺癌侵犯颈前肌群的患者，可以采用胸大肌肌瓣修复颈前的组织缺损。而对于侵犯气管，且部位较低，气管造瘘有一定难度的，可采取胸大肌皮瓣与残留的部分气管壁缝合，然后与颈前皮肤缝合，将气管拉出，造瘘。本组有2例患者肿瘤沿气管膜部向下生长，手术切除7个气管环（仅残留一侧的部分气管壁），然后将残余的气管壁与胸大肌皮瓣缝合，拉出造瘘，手术后患者呼吸平稳。但对于部分体力劳动者及女性患者，由于胸大肌相对较发达（或软组织较多），很容易造成组织向气管内塌陷，使气管腔狭窄，对此笔者采用一批较长的特殊气管套管，以通过气管相对狭窄的部位来解决，也达到了很好的效果。

由于甲状腺癌绝大部分为高分化癌,相对发展缓慢,恶性相对程度低,容易造成部分非肿瘤专业医师在思想上的忽视。特别是部分普外科医师在行甲状腺手术时,由于对解剖的不熟悉,在遇到甲状腺肿瘤与气管,食管有粘连时,不敢分离,而行肿瘤部分切除,客观上造成肿瘤残留,以致手术后复发。因此临床医师对甲状腺高分化癌应该有足够的认识,才能做到早诊断、早治疗,并且是及时、正确的治疗。

甲状腺高分化癌（特别是乳头状癌）,由于分化程度较好,对放、化疗并不敏感,因此笔者并不赞成手术后的放疗及化疗。由于某些医师对甲状腺癌的特性不熟悉,出于对手术的不放心,而采取手术后的放疗及化疗,从而扩大了治疗,而给患者带来一些不必要的伤害。而且给以后的治疗带来极大的麻烦。本组有4例患者二次手术后出现咽瘘,均系前次手术不彻底后放疗的患者,因复发在本院手术后出现咽瘘,后采取胸大肌皮瓣修复后,痊愈出院。笔者认为,只要医师有足够的专业知识和解剖技巧,即使甲状腺癌与食管、气管有粘连,但由于其侵袭性一般都不强,绝大部分可以分离,必要时可切除部分累犯的器官。从而达到甲状腺肿瘤全切的目的,因此对于甲状腺高分化癌的患者，手术后的放、化疗是完全不必要的。

甲状腺未分化癌由于恶性程度高,发展极快。因此,早期诊断,处理极其重要。本组8例未分化癌患者中病史均只有1个月左右,颈部肿块快速增大并出现肺转移,就诊时都有不同程度呼吸困难、气急,手术采用全甲状腺切除及相应受累气管部分切除,并气管造瘘,6例患者手术后早期即给予颈部放疗6000 cgy并给予辅助化疗。6例患者局部均未见肿瘤复发。放疗后,患者颈部气管造瘘口处伤口极难愈合,但避免了以后可能发生的由于肿瘤快速增大而引起的呼吸困难。而有资料表明,约有40%甲状腺未分化癌对放疗有反应。因此,笔者认为手术+放疗对局部控制肿瘤是有效的^［2］。而6例患者还采用了化疗来控制远处转移（方案不定,但基本都是VCR、DDP、ADM、5-Fu）,化疗后复查CT显示，肺部转移灶有不同程度的缩小,后由于患者体质不能耐受多次化疗而放弃,最长存活6个月。查看文献［3］显示,VCR、DDP、MIT、PYM、ADM和VP-16对甲状腺未分化癌有效,且呈效果递减,而5-Fu无效。因此，一个合理、有效的化疗方案,对甲状腺未分化癌患者应该是一种控制全身转移的有效手段。但由于未分化癌发病率低,病例较少,生存周期短,目前尚无文献报道对其化疗有统一的意见,还期待与各位同仁一起努力,总结经验。

由于甲状腺癌大多数为高分化癌,治疗效果理想，一旦侵犯周围器官,仍然有手术价值，牺牲部分相应的器官,仍可以达到临床治愈的目的，关键是要强调首次手术的正确性和及时性。

参 考 文 献

［1］ McCaffrey TV,Betgstralh EJ,Hay ID.Locally invasive papillay thyroid carcinoma:1940-1990.Head Neck,1994,16：165-172.

［2］ Shvero J,Gal R,Hadar T,et al. Anaplastic thyroid carcinoma.A clinical, histologic and immunohistochemical study. Cancer,1988，62:319.

［3］ 孙辉，卜丽莎.人甲状腺未分化癌细胞系（TA-K）抗肿瘤药物的敏感性实验.中国地方病防治杂志，2000，15（1）：12-14.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文编辑：王春芸）

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